臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能知識點：胸痛常見的病因

　　胸痛是門診患者就診的常見原因�？梢杂尚难�管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔內(nèi)其他器官或脊柱病變引起。另外，有相當(dāng)數(shù)量的胸痛與精神因素有關(guān)。

　　常見病因、發(fā)生機(jī)制和臨床特點

　　各種炎癥或物理因素刺激肋間神經(jīng)、脊髓后根傳人纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維和隔神經(jīng)均可引起胸痛。最常見的胸痛是心臟疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁層胸膜有痛覺神經(jīng)分布，主要來自于肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)。神經(jīng)末梢對于炎癥和胸膜的牽拉敏感，而不像以前認(rèn)為的那樣是由于臟層和壁層胸膜的摩擦所致。肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實質(zhì)即使有嚴(yán)重的病變也可以沒有胸痛發(fā)生。

　　根據(jù)胸痛的性質(zhì)可分為以下幾類：

　　1.胸膜性胸痛胸膜性胸痛的特點是胸痛和呼吸有關(guān)，呈銳痛，深吸氣時加重，呼氣或屏氣時變?yōu)殁g痛或消失。胸膜性胸痛的感覺源于壁層胸膜受到刺激，臟層胸膜對痛覺并不敏感。

　　胸膜性胸痛常見于胸膜疾病，如胸膜炎、氣胸以及累及胸膜的肺實質(zhì)疾病，如肺炎、肺栓塞和惡性腫瘤等。胸膜性胸痛的差異程度較大，輕度胸痛在深吸氣末出現(xiàn)，而較嚴(yán)重的胸痛在吸氣較淺的時候即會出現(xiàn)。病變波及膈胸膜時可出現(xiàn)牽涉痛，膈肌中央部分的感覺神經(jīng)由膈神經(jīng)支配，感覺中樞位于第3、4頸髓，疼痛常常放射到頸部和肩部，膈肌外周部分由下部肋間神經(jīng)支配，感覺中樞位于7～12胸髓，疼痛可放射到下胸部、腰部和上腹部。

　　不同疾病引起胸膜性胸痛出現(xiàn)的速度和伴隨癥狀不同。急驟發(fā)生的胸痛常見于氣胸、肺栓塞;較快出現(xiàn)的疼痛伴咳嗽、發(fā)熱見于肺炎、膿胸;緩慢起病的胸痛伴疲乏、體重下降者應(yīng)考慮結(jié)核和腫瘤。

　　2.縱隔性胸痛縱隔內(nèi)臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動脈和淋巴結(jié)等，這些部位的病變都可能引起胸痛�？v隔性胸痛由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛常常位于胸骨后或心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。疼痛的性質(zhì)、程度、放射部位以及疼痛的誘因?qū)ο鄳?yīng)疾病的診斷具有重要意義。

　　心絞痛是胸痛的常見病因，由心肌缺血引起，為壓榨樣或絞窄樣疼痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。急性心肌梗死時可以出現(xiàn)性質(zhì)相近但更為嚴(yán)重而持久的胸痛。性質(zhì)類似的胸痛還見于大塊肺栓塞，是由肺動脈壓力急劇升高所致。二尖瓣狹窄或反復(fù)的肺動脈栓塞可引起嚴(yán)重的慢性肺動脈高壓，亦可出現(xiàn)胸痛。急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞咽或彎腰而加重。主動脈夾層的胸痛特點為突然出現(xiàn)的劇烈的撕裂樣胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“燒灼樣”疼痛往往與進(jìn)食有關(guān)。劇烈干咳刺激氣管黏膜上的神經(jīng)末梢可引起胸骨后疼痛。

　　3.胸壁痛引起胸壁痛的原因包括胸壁軟組織、骨骼和神經(jīng)病變。胸壁疼痛和胸膜性胸痛的區(qū)別在于深呼吸對于胸壁疼痛基本沒有影響或影響很少，咳嗽和軀體運動可以明顯加重胸壁疼痛，而且疼痛在兩次咳嗽的間期持續(xù)存在。疼痛較局限，定位準(zhǔn)確，按壓疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性質(zhì)與患者的感覺相同。

　　肋間肌肉損傷可由于劇咳、外傷等引起。肋骨骨折的主要原因為外傷，有時見于長時間劇烈的咳嗽。肋軟骨炎好發(fā)于第2、3、4肋軟骨，局部可以出現(xiàn)腫脹或包塊，有壓痛。骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤可以侵犯肋骨引起疼痛。肋間神經(jīng)炎主要表現(xiàn)為表淺的刀割樣疼痛，病變區(qū)域有痛覺過敏或麻木。帶狀皰疹在出現(xiàn)典型的皮疹前往往不易明確診斷，疼痛的性質(zhì)為“燒灼樣”，常常發(fā)生于一側(cè)，沿肋間神經(jīng)走行部位分布，可以累及一到多個肋間。

　　另外一種胸壁痛是由于神經(jīng)后根的壓迫和炎癥刺激引起的，稱為根性痛。性質(zhì)為劇痛或鈍痛，可以因為活動，尤其是咳嗽而加重。病因包括椎間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎、脊椎腫瘤和脊髓的炎癥或惡性疾病。由脊髓或脊髓周圍病變引起的疼痛在按壓相應(yīng)的椎體時疼痛可以減輕。

　　4.其他臨床上一種多發(fā)生于左側(cè)胸部的常見胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)或心尖部，程度較重，性質(zhì)為銳痛，常常在吸氣時出現(xiàn)，有時部位變化不定。多發(fā)生于休息或輕度活動時，情緒波動可誘發(fā)，持續(xù)時間約為30秒到5分鐘。呼吸對胸痛有一定的影響，隨著患者保持較淺的呼吸疼痛會逐漸緩解。這是一種發(fā)病機(jī)制不明的良性胸痛，焦慮可以引起或加重胸痛，并且常常伴有呼吸困難和高通氣。其意義在于和其他嚴(yán)重的胸痛，如心絞痛相鑒別。