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第八單元 細菌性痢疾

　　細目一 病原學

　　細菌性痢疾是由痢疾桿菌引起的常見腸道傳染病。目前發(fā)達國家以D群最常見，B群次之，C群及A群最少。我國以B群最常見，D群次之，C群最少見。局部地區(qū)A群有增多趨勢。

　　痢疾桿菌對外環(huán)境的抵抗力D群最強，B群次之，A群最弱。日光照射30分鐘、加熱至56℃10分鐘或100℃1分鐘即可殺滅。

　　細目二 流行病學

　　本病流行遍及世界各地。一年四季均可發(fā)病，夏秋季呈季節(jié)性高峰，一般5月開始上升，8。9月達高峰，10月開始下降。

　　一、傳染源患者和帶菌者是傳染源。散發(fā)病例多由慢性患者及帶菌者所致。

　　二、傳播途徑主要為糞一口途徑傳播。

　　三、易感人群人群普遍易感。兒童發(fā)病率最高，青壯年次之。病后可產(chǎn)生一定的免疫力，但免疫期短(1年左右)且不穩(wěn)定。各型痢疾桿菌之間又無交叉免疫性，故菌痢可重復感染和再次發(fā)病，這也是本病發(fā)病率高的重要原因。、

　　細目三 發(fā)病機制及病理

　　一、發(fā)病機制.

　　一般認為痢疾桿菌對腸黏膜上皮細胞的侵襲力是決定其致病的主要因素。

　　痢疾桿菌經(jīng)口入胃，如未被胃酸殺滅，則進入腸道，可被腸道的防御功能所排斥。腸道的防御功能包括正常腸道菌群對病菌的拮抗作用和腸黏膜表面的局部免疫功能。

　　具有侵襲力的細菌借菌毛作用粘附于結(jié)腸及回腸末端腸黏膜上皮細胞并侵人細胞內(nèi)，首先在上皮細胞內(nèi)繁殖，然后通過黏膜進入固有層繁殖引起炎癥反應(yīng)，引起局部小血管循環(huán)障礙，導致上皮細胞的變性壞死、脫落及淺表潰瘍的形成，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液或膿血便等癥狀。肛門括約肌受到炎癥的刺激可產(chǎn)生里急后重的感覺。

　　痢疾桿菌可產(chǎn)生內(nèi)外兩種毒素。志賀痢疾桿菌產(chǎn)生外毒素的能力最強，故臨床癥狀最重，其他痢疾桿菌產(chǎn)生外毒素的能力很弱。內(nèi)毒素為脂多糖(LPS)，可增高腸壁的通透性，進一步促進毒素的吸收，引起惡寒、發(fā)熱、周身酸痛等毒血癥狀。

　　中毒型菌痢主要是由于機體對細菌毒素產(chǎn)生異常強烈反應(yīng)，也可能與小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，對全身生理功能控制不穩(wěn)定，腸道分泌型IgA量不足等有關(guān)，引起微循環(huán)障礙等一連串病理生理障礙，而出現(xiàn)休克，嚴重者伴有DIC，加重了組織缺氧和代謝性酸中毒，導致器官功能衰竭甚至多臟器功能衰竭(MOF)。腦組織對缺氧特別敏感，常出現(xiàn)驚厥、昏迷、腦水腫和顱內(nèi)高壓甚至腦疝使呼吸衰竭。故而微循環(huán)障礙和腦水腫是中毒型菌痢的主要病理基礎(chǔ)。

　　慢性菌痢發(fā)生機制尚不明了，可能與急性期治療不及時或不徹底，或各種原因使機體抵抗力下降，尤其原有胃腸道疾患或營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。

　　二、病理

　　急性菌痢的基本病理變化為急性彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，重者有淺表潰瘍形成。病變部位以乙狀結(jié)腸和直腸為主，嚴重者可累及整個結(jié)腸。

　　細目四 臨床表現(xiàn)

　　潛伏期為數(shù)小時至7天，多為1—2天。

　　菌痢的臨床表現(xiàn)因痢疾桿菌的型別、感染的輕重、機體的狀況、病變的范圍及程度而各異。一般A群所致的臨床癥狀較重;D群引起的癥狀較輕，易漏診和誤診;B群引起的介于二者之間，易演變?yōu)槁浴ＥR床上依據(jù)病程的長短及病情輕重分為以下兩期共六種臨床類型。

　　一、急性菌痢

　　l-急性典型(普通型)菌痢起病急，畏寒，發(fā)熱，伴頭痛、周身酸痛等全身中毒癥狀，繼而出現(xiàn)腹痛，腹瀉，大便初為水樣，l一2日后轉(zhuǎn)為黏液或膿血樣，每日10次以上甚至幾十次，每次量少，伴里急后重。全腹壓痛，左下腹為甚。自然病程為l周左右。

　　2·急性非典型(輕型)菌痢可有低熱，全身中毒癥狀輕或無，腹痛、腹瀉輕，大便每日數(shù)次，一般無膿血或僅見黏液，里急后重及左下腹壓痛不明顯，病程一般為4。5日。可不治自愈，也可轉(zhuǎn)為慢性。

　　3·中毒型菌痢多見于2—7歲體質(zhì)健壯的兒童。起病急驟，突發(fā)高熱，體溫40~C或更高，個別體溫不升。很快出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常于數(shù)小時內(nèi)迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭或呼吸衰竭�；颊吣c道癥狀常不明顯或缺如，需經(jīng)肛拭子或生理鹽水灌腸取便檢查方能確診。個別患者以急性典型菌痢起病，于24—48小時內(nèi)轉(zhuǎn)為中毒型，應(yīng)予以重視。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同中毒型菌痢可分為三型：

　　(1)休克型(周圍循環(huán)衰竭型)較為常見的一種類型，主要為感染中毒性休克的表現(xiàn)。肺循環(huán)障礙可引起呼吸窘迫綜合征。

　　(2)腦型(腦水腫型或呼吸衰竭型)大多數(shù)患兒無腸道癥狀而突然起病，因腦微循環(huán)障礙出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝的表現(xiàn)。常因呼吸衰竭而死亡。

　　(3)混合型以上兩型表現(xiàn)同時或先后出現(xiàn)，是最為嚴重的一種臨床類型，病死率為90%以上。該型本質(zhì)上為循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭(MOF)。

　　二、慢性菌痢

　　如病情反復發(fā)作或遷延不愈，病程超過兩個月者稱為慢性菌痢。轉(zhuǎn)為慢性的原因有：急性期治療不及時，或?qū)δ退幘暧盟幉划�、治療不徹底，或伴有營養(yǎng)不良、低胃酸、膽囊炎、潰瘍病、腸道寄生蟲或原蟲感染、胃腸功能紊亂等�；颊叱辛〖矘颖憩F(xiàn)外，尚可有頭昏、失眠、多夢、健忘等一般癥狀。臨床上分為三型：

　　1·遷延型有急性菌痢史，但遷延不愈，常有不同程度的腹部隱痛、腹脹、腹瀉、大便間歇或經(jīng)常有黏液或膿血。乙狀結(jié)腸增厚可觸及且有壓痛，病程久者還可出現(xiàn)身體虛弱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血及維生素缺乏癥等。

　　2.急性發(fā)作型半年內(nèi)有菌痢病史，在慢性靜止過程中常因受涼、飲食不節(jié)及勞累等。因素致急性發(fā)作，表現(xiàn)與急性菌痢相似，但全身中毒癥狀較輕�？筛鶕�(jù)細菌培養(yǎng)、鑒定分型與急性期相鑒別。

　　3.隱匿型一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個月以上，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸黏膜病變，糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。

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