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§2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(重要內(nèi)容)

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一累及全身多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫病，血清出現(xiàn)多種自身抗體，并有明顯的免疫紊亂。

　　(一)病因可能與遺傳、性激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)。

　　1.遺傳

　　2.性激素

　　3.環(huán)境

　　(1)感染

　　(2)日光

　　(3)食物

　　(4)藥物

　　(二)發(fā)病機(jī)制在內(nèi)在和外來的尚不明了的因素的作用下，機(jī)體喪失了正常的免疫耐受性(immune tolerance)，以致淋巴細(xì)胞不能正確的識(shí)別其自身組織，而出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)。突出的表現(xiàn)為B淋巴細(xì)胞高度的活化而產(chǎn)生多種針對(duì)自身組織.包括細(xì)胞核及各種核成分、細(xì)胞膜、細(xì)胞漿、各種組織成分的自身抗體，其中尤以抗核抗體，(ANA)為重要。ANA對(duì)SLE的發(fā)病、診斷和病情都起了關(guān)鍵的作用。

　　在正常情況下B細(xì)胞受到TH(輔助/促進(jìn))和Ts(抑制/細(xì)胞毒)淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)，許多實(shí)驗(yàn)資料都表明SLE周圍血的TH和Ts的數(shù)值都不正常，并受到不同病期和病情的影響。說明SLE存在著T細(xì)胞的異常。T細(xì)胞的異常也反映在它所分泌的細(xì)胞因子，從活動(dòng)期SLE患者的循環(huán)中可以測(cè)到大量可溶性IL2受體也證明了上述論點(diǎn)。腫瘤壞死因子(TNF)：可呈低下或升高的多態(tài)性改變，而TNFa的低下很可能與狼瘡腎炎的發(fā)病有關(guān)。

　　目前認(rèn)為免疫復(fù)合物是引起SLE組織損傷的主要機(jī)制。

　　除抗DNA外其他的自身抗體在SLE的發(fā)病中也起了一定作用。與某些自身抗原如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板結(jié)合的自身抗體，常不需要補(bǔ)體的參與而被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬清除或通過抗體依賴細(xì)胞毒細(xì)胞的殺傷作用而減少。另有些自身抗體如抗磷脂抗體當(dāng)與組織中的磷脂結(jié)合后就影響到血液的凝固系統(tǒng)，促發(fā)了血管內(nèi)栓塞，構(gòu)成SLE的許多臨床癥狀如狼瘡腦病、脊髓炎、反復(fù)流產(chǎn)、血小板減少等癥狀。ANA中的不少自身抗原為酶或具有生物活性的亞細(xì)胞成分，它們參與了DNA、RNA的復(fù)制或轉(zhuǎn)錄的過程，因此相應(yīng)的自身抗體能特異性的抑制細(xì)胞的這些功能。

　　總之，SLE主要是由細(xì)胞和體液免疫紊亂而導(dǎo)致的組織炎癥性的損傷。除免疫復(fù)合物外尚有其他機(jī)制參與。

　　(三)病理SLE的受損傷組織一般表現(xiàn)為炎癥及炎癥后病變，以血管炎或血管病變尤為突出。

　　本病的特征性組織病理學(xué)改變是：①蘇木紫小體，系由蘇木紫染成藍(lán)色的均勻球狀物質(zhì)所構(gòu)成。在形態(tài)學(xué)與組織化學(xué)上與狼瘡細(xì)胞的包涵體相似，幾乎見于所有受損的炎癥區(qū)。②“洋蔥皮樣”病變，系指脾中央動(dòng)脈及其他動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生。③疣狀心內(nèi)膜炎,一般在心瓣膜或腱索上形成的贅生物，有時(shí)僅能在顯微鏡下觀察到。幾乎所有SLE患者的腎都可發(fā)現(xiàn)異常，雖然腎組織在光鏡檢查下未見異常，尿常規(guī)也無改變，但在腎小球血管系膜上可見微量免疫球蛋白或致密沉積物。尿常規(guī)檢查異常者，不論輕重，光鏡下均可查到病變。

　　世界衛(wèi)生組織將狼瘡性腎小球腎炎作以下分類：(重要考點(diǎn))①正常腎小球;②單純系膜性：細(xì)胞增多局限于血管系膜，毛細(xì)管無任何改變，預(yù)后佳;③局灶節(jié)段性：僅部分腎小球出現(xiàn)病變，表現(xiàn)為活動(dòng)性壞死和(或)硬化，以前者多見;④彌漫增生性：幾乎所有腎小球受侵犯，而且通常每個(gè)腎小球的大部分受累。有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)胞增生可以在毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外，形成新月體.基底膜不規(guī)則增厚�？砂橛心I小球硬化;⑤膜性：基底膜均勻性增厚，上皮側(cè)有免疫球蛋臼沉著，腎小球細(xì)胞增生不明顯;⑥晚期硬化性。代表狼瘡性腎病變活動(dòng)性炎癥的病理改變包括：細(xì)胞增生、壞死、核破碎、細(xì)胞性新月體、白細(xì)胞浸潤(rùn)、透明樣血栓、間質(zhì)性炎癥，上述病變表示可有較佳治療反應(yīng);慢性終末期病理改變包括：腎小球硬化、纖維性新月體、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化，這些病變表示治療難以奏效。狼瘡性腎炎的病理改變不僅限于腎小球，間質(zhì)性炎癥，腎小管病變及血管炎都可以是其主要病變。

　　(四)臨床表現(xiàn)

　　1.皮膚與粘膜80%患者有皮膚損害，常見于皮膚暴露部位，有對(duì)稱性皮疹，典型者在雙面頰和鼻梁部位呈蝶形紅斑。這種皮損為不規(guī)則水腫性紅斑，色鮮紅或紫紅，邊緣清楚或模糊，表面光滑，有時(shí)可見鱗屑。病情緩解時(shí)，紅斑可消退，留有棕黑色素沉著，較少出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象。在SLE患者中也可見到盤狀紅斑的皮損，這與蝶形紅斑略有不同;常呈不規(guī)則圓形，邊緣略凸出，毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯，紅斑上粘有鱗屑，毛囊口擴(kuò)大。晚期可出現(xiàn)皮膚萎縮，瘢痕化或皮膚色素消失，以面、頜、臂部較多見。此外在手掌的大小魚際、指端及指(趾)甲周也可出現(xiàn)紅斑)有的在下肢出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，這些都是血管炎的表現(xiàn)。活動(dòng)期患者可有脫發(fā)、口腔潰瘍。有部分患者有雷諾現(xiàn)象。

　　2.關(guān)節(jié)與肌肉患者有關(guān)節(jié)受累，大多數(shù)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，其中部分尚伴有關(guān)節(jié)炎。受累的關(guān)節(jié)常是近端指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝、踝等關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性分布，而肘及髖關(guān)節(jié)較少受累。不伴有骨質(zhì)侵蝕、軟骨破壞及關(guān)節(jié)畸形。長(zhǎng)期用腎上腺糖皮質(zhì)激素病人的5%～8%發(fā)生股骨頭或肱骨頭無菌性壞死。肌痛見于50%患者，有時(shí)出現(xiàn)肌炎。

　　3.漿膜患者有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎，30%患者有心包炎;少數(shù)患者有腹膜炎。各部位的漿膜炎可伴有少量或中等量滲出液，偶有血性滲出液。

　　4.腎患者有臨床狼瘡性腎炎，表現(xiàn)為：①輕型腎炎：無有關(guān)癥狀，腎功能正常，僅有蛋白尿、管型尿、鏡下血尿;②腎病綜合征有大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫，但血膽固醇有時(shí)不升高，病程進(jìn)展緩慢;③慢性腎炎：患者呈不等程度的水腫，高血壓、蛋白尿、變形紅細(xì)胞尿及腎功能不全;④尿毒癥：為狼瘡性腎炎的結(jié)局，是患者死亡的最常見原因;⑤急性腎炎：有面部浮腫、尿少、一過性高血壓、蛋白尿、明顯血尿、紅細(xì)胞管型尿、一過性氮質(zhì)血癥;⑥遠(yuǎn)端腎小管中毒：有尿濃縮及調(diào)節(jié)酸堿平衡的功能不全。

　　5.心累及心肌。心肌炎患者常因合并腎性高血壓及腎功能不全而發(fā)生心力衰竭。臨床上很難以確定心內(nèi)膜炎的存在。

　　6.肺可有急性狼瘡性肺炎，胸片示雙側(cè)彌散性肺泡浸潤(rùn)性病灶。慢性狼瘡性肺炎主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化。

　　7.消化道可發(fā)生各種急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃腸炎等有關(guān)表現(xiàn)，腸壁或腸系膜的血管炎可造成胃腸道出血、壞死、穿孔或腸梗阻。肝腫大多見，但出現(xiàn)黃疸者少見。有黃疸者宜除外其他病因。

　　8.神經(jīng)系統(tǒng)大腦損害以精神障礙、癲癇發(fā)作、偏癱及蛛網(wǎng)膜下出血等多見，也可出現(xiàn)脊髓炎。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害表現(xiàn)者常預(yù)示病變活動(dòng)、病情危重，預(yù)后不良。

　　9.淋巴結(jié)可出現(xiàn)無痛性、輕或中度淋巴結(jié)腫大，病理活檢可顯示壞死性淋巴結(jié)炎病變。

　　10.血液系統(tǒng)可有自身免疫性溶血性貧血，可有嚴(yán)重血小板減少性紫癜，約半數(shù)患者的血白細(xì)胞數(shù)在2～4.5×109/L。最常見的血液異常是正常色素細(xì)胞性貧血。

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