2014臨床助理醫(yī)師呼吸系統(tǒng)精講：支氣管哮喘

　　五、診斷

　　(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

　　2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

　　3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

　　5.臨床表現(xiàn)不典型者至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：

　　(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(+)。

　　(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+)： FEV1增加15%，且增加值>200ml。

　　(3)呼氣峰值流速(PEF)晝夜變異率≥20%。

　　符合第1-4條，或4-5條者可診斷支氣管哮喘

　　(二)診斷分期

　　1.急性發(fā)作期：呼吸困難、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加劇。常有呼吸困難，呼氣流量降低為特征。

　　2.慢性持續(xù)期：每周均有不同頻度和(或)不同程度的出現(xiàn)癥狀。

　　3.臨床緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療臨床癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

　　(三)診斷分級(jí)

　　1.規(guī)則治療前病情嚴(yán)重程度的分級(jí)(間歇發(fā)作、輕度持續(xù)發(fā)作、中度持續(xù)

　　發(fā)作、重度持續(xù)發(fā)作)

　　2.控制水平的分級(jí)(控制、部分控制、未控制)

　　3.哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)(輕度、中度、重度、危重度)

　　六、鑒別診斷

　　(一)心源性哮喘

　　1.心臟病史。

　　2.咳粉紅色泡沫痰。

　　3.雙肺聞及廣泛濕啰音及哮鳴音。

　　(二)喘息性慢性支氣管炎

　　1.慢性咳嗽、咳痰并伴有喘息。

　　2.肺部出現(xiàn)散在的干濕啰音，可聞及哮鳴音。

　　(三)支氣管肺癌

　　1. 呼吸困難進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因;咳嗽;咯血。

　　2. 肺部聞及局限的喘鳴音。

　　3. 痰中可找到癌細(xì)胞;影像學(xué)檢查可明確診斷。

　　七、治療

　　(一)脫離變應(yīng)原：是防治哮喘最有效的方法。

　　(二)藥物

　　1. 緩解哮喘發(fā)作(支氣管舒張藥)

　　(1)β2受體激動(dòng)劑：控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物;用藥方法：吸入、口服或靜脈注射;首選吸入法;注射用藥用于嚴(yán)重哮喘。

　　(2)抗膽堿藥：適用于夜間哮喘及多痰的患者;與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入，有協(xié)同作用;用藥方法：吸入。

　　(3)茶堿類(lèi)：是目前治療哮喘的有效藥物;與糖皮質(zhì)激素和用具有協(xié)同作用;用藥方法：口服、靜脈注射;后者主要用于重危癥患者。

　　2.控制哮喘發(fā)作(抗炎藥)— 糖皮質(zhì)激素：

　　由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，本藥是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。吸入治療：是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法;口服：用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期治療的患者;靜脈注射：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)用。

　　(三)急性發(fā)作期治療

　　1.輕度：間斷吸入短效β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇或特布他林200～400μg/次;療效不佳時(shí)可加服β2受體激動(dòng)劑控釋片，或小量茶堿控釋片(200mg/d)。

　　2.中度：規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入;或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑;若不能緩解，持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或口服糖皮質(zhì)激素：必要時(shí)用氨茶堿靜脈注射。

　　3.重度至危重：持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或合并抗膽堿藥;靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿;及早靜脈滴注琥珀酸氫化考的松300～ 600mg/d待病情緩解后，再漸減量，改為口服。

　　(四)哮喘的長(zhǎng)期治療

　　(五)其它藥物：

　　1.白三烯調(diào)節(jié)劑：可減少吸入激素的劑量、減輕哮喘癥狀，尤其適用于阿司匹林和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘治療。

　　2.色苷酸鈉：一種非激素類(lèi)抗炎劑，可抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞中炎性介質(zhì)的釋放。

　　(六)變應(yīng)原免疫治療(減敏治療)：塵螨、花粉等變應(yīng)原，改良注射，以降低氣道高反應(yīng)性，減輕哮喘癥狀。

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