2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科學(xué)講義：不孕癥

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　　不孕癥

　　分類

　　婚后1年初孕率為87.7%，婚后2年初孕率為94.6%。

　　婚后未避孕有正常性生活2年未妊娠者稱原發(fā)不孕。

　　曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)2年不孕者稱繼發(fā)不孕。

　　夫婦一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能妊娠者稱為絕對不孕;夫婦一方因某種因素阻礙受孕，導(dǎo)致暫時(shí)不孕，一旦得糾正仍能受孕者稱相對不孕。

　　原因

　　(1)女性不孕因素：以排卵障礙和輸卵管因素居多。

　�、倥怕颜系K，主要是由于卵巢功能紊亂導(dǎo)致持續(xù)不排卵。

　�、谳斅压芤蛩兀辉邪Y最常見的因素輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕因素的l/3。

　�、圩訉m因素，子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等均能影響受精卵著床，導(dǎo)致不孕。

　�、軐m頸因素。

　�、蓐幍酪蛩�。

　　(2)男性不育因素：主要是生精障礙與輸精障礙。

　�、倬寒惓�;②性功能異常;③免疫因素。

　　(3)男女雙方因素

　　①缺乏性生活的基本知識(shí);

　�、谀信p方盼孕心切造成的精神過度緊張;

　　③免疫因素。

　　檢查與診斷

　　1.男方檢查

　　詢問既往有無慢性疾病，如結(jié)核、肋腺炎等;了解性生活情況，有無性交困難。除全身檢查外，重點(diǎn)應(yīng)檢查外生殖器有無畸形或病變，尤其是精液的檢查。正常精液量為2～6ml，一般為3～4ml，pH為7.5～7.8，在室溫中放置20分鐘完全液化，精子數(shù)>6000萬/ml，活動(dòng)數(shù)>60%，異常精子<20%者被認(rèn)為有正常生育能力。若精子數(shù)為2000萬～6000萬/ml，則生育力差;若少于2000萬/ml，則生育力極差。

　　2.女方檢查

　　(1)詢問病史：結(jié)婚年齡，男方健康狀況，是否兩地分居，性生活情況，是否采用過避孕措施。月經(jīng)史，既往史(有無結(jié)核病，內(nèi)分泌疾病)，家族史(有無精神病、遺傳病)。對繼發(fā)不孕，應(yīng)了解以往流產(chǎn)或分娩經(jīng)過，有無感染等。

　　(2)體格檢查：注意第二性征發(fā)育情況，內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況，有無畸形，炎癥、包塊等。X線胸片排除肺結(jié)核，必要時(shí)作甲狀腺功能檢查、作蝶鞍X線攝片和血催乳激素測定排除垂體病變，測定尿17酮、17羥及血皮質(zhì)醇排除腎上腺皮質(zhì)疾病。

　　3.女性不孕的特殊檢查

　　(1)卵巢功能檢查：方法有測定基礎(chǔ)體溫;檢查陰道脫落細(xì)胞及宮頸粘液;月經(jīng)期前子宮內(nèi)膜活組織檢查;垂體促性腺激素測定等，了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)。

　　(2)輸卵管通暢試驗(yàn)：常用的有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影及B超下輸卵管通液術(shù)。輸卵管通液術(shù)除可檢查輸卵管是否通暢外，還可分離輕度輸卵管粘連，有一定的治療作用。子宮輸卵管造影可明確阻塞部位和子宮有無畸形，有無子宮粘膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜或輸卵管結(jié)核等病變。

　　(3)性交后精子穿透力試驗(yàn)：夫婦雙方經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)行此試驗(yàn)。應(yīng)選擇在預(yù)測的排卵期進(jìn)行，即通過基礎(chǔ)體溫或末次月經(jīng)來推算。在試驗(yàn)前3日禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。受試者在性交后2～8小時(shí)內(nèi)接受檢查。先取陰道后穹窿液檢查有無活動(dòng)精子，若有活動(dòng)精子證明性交成功。然后取宮頸粘液，若宮頸粘液拉絲長，放在玻片上干燥后，形成典型羊齒狀結(jié)晶，可以認(rèn)為試驗(yàn)時(shí)間選擇合適。用長細(xì)鉗伸入宮頸管內(nèi)或聚乙烯細(xì)導(dǎo)管吸取宮頸粘液，涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個(gè)活動(dòng)精子即為正常。若宮頸有炎癥，粘液粘稠并有白細(xì)胞，不適合于作此試驗(yàn)，需經(jīng)治療后再作。若精子穿過粘液能力差或精子不活動(dòng)，應(yīng)疑有免疫問題。

　　(4)宮頸粘液、精液相合試驗(yàn)：試驗(yàn)選在預(yù)測的排卵期，于玻片上先放1滴新鮮精液，再取宮頸粘液1滴放在精液旁邊，相距2～3mm，輕搖玻片使兩滴液體相互貼近，在光鏡觀察精子穿透能力。若精子能穿過粘液并繼續(xù)向前運(yùn)行，表示精子活動(dòng)活力及宮頸粘液性狀正常，提示宮頸粘液中無抗精子抗體。

　　(5)腹腔鏡檢查：適于上述檢查均正常者，仍未受孕。

　　(6)子宮鏡檢查：了解宮腔內(nèi)情況。

　　治療

　　引起不孕的原因雖很多，但首先要增強(qiáng)體質(zhì)和增進(jìn)健康，糾正營養(yǎng)不良和貧血;戒煙不酗酒;積極治療內(nèi)科疾病;掌握性知識(shí)、學(xué)會(huì)預(yù)測排卵，選擇適當(dāng)日期性交，均可增加受孕機(jī)會(huì)(排卵前2～3日或排卵后24小時(shí)內(nèi))。性交次數(shù)亦應(yīng)適度，不能過頻或過稀。

　　1.治療器質(zhì)性疾病

　　若發(fā)現(xiàn)腫瘤、陰道橫隔、生殖器炎癥等疾病應(yīng)積極治療。若為宮頸口狹窄，可行子宮頸管擴(kuò)張。

　　2.誘發(fā)排卵

　　(1)克羅米芬：為首選促排卵藥物，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。于月經(jīng)期第5日起，每日口服50mg(最大劑量達(dá)200mg)，連用5日，3個(gè)周期為一療程。排卵率高達(dá)80%，但受孕率為30%～40%，這可能與其抗雌激素作用有關(guān)。有時(shí)雖有排卵但黃體功能不全，可加用絨毛膜促性腺激素。

　　(2)促性腺激素

　　①絨毛膜促性腺激素(HCG)：具有類似黃體成生激素(HL)作用，常與克羅米芬合用，即于克羅米花停藥后7日加用HCG2000～5000U，1次肌注。

　�、诮^經(jīng)期促性腺激素(HMG)：含有FSH、LH兩種激素各75U，促使卵泡生長發(fā)育成熟。自月經(jīng)第6日每日肌注HMG1支共7日。用藥過程需觀察宮頸粘液，測血雌激素水平及用B型超聲監(jiān)視卵泡發(fā)育，一旦卵泡發(fā)育成熟即停用HMG。停藥后24～36小時(shí)，加用HCG5000～10000U肌注，促進(jìn)排卵及黃體形成。

　�、埸S體生成激素釋放激素(LHRH)：適用于下丘腦性無排卵，采用微泵脈沖式靜脈注射，也可皮下注射，脈沖間隔為90～120分鐘。所用劑量有：小劑量1～5/脈沖效果最佳(排卵率為91.4%，妊娠率為85.8%);大劑量10～29/脈沖(排卵率為93.8%，妊娠率為40.6%)。用藥17～20日。

　　(3)溴隱亭：能抑制垂體分泌催乳激素，適用于無排卵伴有高催乳激素血癥者。從小劑量(1.25mg)開始，每日2次，若無反應(yīng)，1周后改為2.5mg，每日2次。一般連續(xù)用藥3～4周時(shí)垂體催乳激素降至正常，多可排卵(排卵率為75%～80%，妊娠率為60%)。

　　3.促進(jìn)或補(bǔ)充黃體分泌功能

　　于月經(jīng)周期第15日開始，每日肌注HCG100～2000U，或于月經(jīng)周期第20日開始，每日肌注黃體酮10～20mg，連用5日。

　　4.改善宮頸粘液

　　于月經(jīng)周期第5日開始，已烯雌酚0.1～0.2mg，每日1次口服，連用10日，使宮頸粘液稀薄，有利于精子穿過。

　　5.輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療

　　(1)口服活血化瘀中藥：同時(shí)進(jìn)行超短波、透熱、離子透入以促進(jìn)局部血循環(huán)，消除水腫，緩解組織粘連。

　　(2)輸卵管內(nèi)注射藥液：用地塞米松磷酸鈉注射液5mg、慶大霉素40mg(4萬U)，加于20ml生理鹽水中，在20kPa(150mmHg)壓力下，以每分鐘1ml速度緩慢注入，有減輕局部充血、水腫，抑制纖維組織形成，達(dá)到溶解或軟化粘連的目的。于月經(jīng)干凈后2～3日開始，每周2次，直到排卵期前。可連用2～3個(gè)周期。但有輸卵管間質(zhì)部炎癥及阻塞者不宜應(yīng)用。

　　(3)輸卵管造口術(shù)與輸卵管吻合術(shù)或輸卵管子宮移植術(shù) 適用于輸卵管已阻塞者，應(yīng)用顯微外科技術(shù)達(dá)到輸卵管再通的目的。

　　6.人工授精

　　指用人工方法將精液注入女性生殖道(宮頸管內(nèi)或子宮腔內(nèi))，使女性得以妊娠的一種方法。根據(jù)所選用的精液來源不同，分為丈夫精液人工授精(AIH)和供精者精液人工授精(AID)。前者適用于男方患性功能障礙(陽痿、尿道下裂、性交后試驗(yàn)異常，經(jīng)治療仍無顯效者)，女方宮頸管狹窄、宮頸粘液有抗精子抗體，精子不能穿過;后者適用于男方無精癥、男方攜有不良遺傳因子(白化病、家庭性黑勞動(dòng)性癡呆等);女方Rh陰性男方Rh陽性，多次妊娠均因新生兒溶血病死亡，可選Rh陰性男性精液行人工授精。

　　7.體外授精與胚泡移植

　　即試管嬰兒。從婦女體內(nèi)取出卵子，放入試管內(nèi)培養(yǎng)一段時(shí)間與精子受精后，發(fā)育成8～16個(gè)細(xì)胞胚泡時(shí)，再移植到婦女子宮內(nèi)使其著床發(fā)育成胎兒。主要適用于輸卵管性不孕如輸卵管阻塞嚴(yán)重不宜作成形術(shù)或輸卵管切除術(shù)后。

　　8.配子輸卵管內(nèi)移植

　　適用于輸卵管正常的患者，即經(jīng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)，將培養(yǎng)液中的卵子與經(jīng)過處理的精液一起注入雙側(cè)輸卵管內(nèi)。此外與體外受精、胚泡移植的不同處，是無需實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)階段，其他操作過程基本相同。

　　9.宮腔配子移植

　　適用于輸卵管異常的患者，即將成熟卵子及洗滌優(yōu)選精子送入宮腔內(nèi)，直接將配子宮腔內(nèi)使之受精、著床。

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