臨床醫(yī)師考試婦科輔導：第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　胎兒娩出后，子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應縮小而與子宮壁發(fā)生錯位、剝離。剝離面出血，形成胎盤后血腫。由于子宮繼續(xù)收縮，增加剝離面積，致使胎盤完全剝離而排出(圖80)。

　　(二)胎盤剝離征象

　　1.子宮收縮、變硬、宮體變窄變長，因剝離的胎盤被擠入產(chǎn)道下段所致宮底上升;

　　2.少量血液從陰道內流出。

　　3./

　　4.按壓宮底可見臍帶向外伸延，進一步按壓可逼出胎盤。

　　(三)處理

　　1.協(xié)助娩出胎盤　正確處理胎盤娩出，可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。按產(chǎn)者切忌在胎盤尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓子宮底、或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻。

　　當確定胎盤已完全剝離時，子宮縮時將左手握住子宮底，拇指放于子宮前壁，其余四指放于子宮后壁按壓子宮底部，同時右手輕拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。當胎盤娩出至陰道口時，接產(chǎn)者用雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎膜完整剝離排出(圖81～82)。若在胎膜排出過程中，發(fā)現(xiàn)胎膜部分斷裂，可用血管鉗夾住斷端，再繼續(xù)向原方向旋轉，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜娩出后，按摩子宮刺激其收縮，減少出血。如宮縮不佳，可注射宮縮劑。測量出血量。

　　2.檢查胎盤胎膜　將胎盤輔平，母體面向上，注意各葉能否對合，有無缺損。然后將胎膜提起，檢查是否完整，同時注意有無異常血管通過胎膜，如有血管斷端者，說明可能有“副胎盤”殘留在宮內(圖83)。如胎盤不完整或大部分胎膜殘留，須在嚴密消毒下，徒手或用器械進入宮腔取出，以防產(chǎn)后出血或感染。如有小部分胎膜殘留，可于產(chǎn)后使用宮縮劑促其自然排出。

　　3.會陰裂傷的處理　會陰裂傷易發(fā)生于急產(chǎn)或手術助產(chǎn)。產(chǎn)后應檢查會陰、陰道及宮頸有無裂傷，如有裂傷，應立即縫合。會陰裂傷按程度分三度：

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　　Ⅲ度　肛門括約肌斷裂，甚至涉及直腸前壁(圖84)。

　�、穸娶蚨葧�陰裂傷的縫合法基本同會陰切開后的縫合。對裂傷應查清范圍及周圍組織的關系，按解剖關系縫合。

　　Ⅲ度會陰裂傷的處理：

　　先用00號鉻制腸線縫合直腸壁(不穿透粘膜)，然后找出回縮的肛門括約肌斷端，用1號腸線間斷縫合2～3針，或作“8”字縫合，繼用0號或1號腸線縫合陰道粘膜及會陰體，最后用絲線縫皮(圖84)。術后服新

　　霉素等預防傷口感染。給無渣半流食3～4日，鴉片酊0.5～1.0ml，每日2～3次，連服4～5日，第四天起，每晚服液體石臘10～15ml，以潤滑腸道，使排軟便。一周內欲大便者，應先從肛門注入甘油或植物油30ml，以助排便，第5～6天拆除皮膚縫線。

　　4.產(chǎn)后觀察　產(chǎn)后應密切觀察子宮收縮及出血情況，如無異常，2小時后可送回病室。產(chǎn)后24小時應隨時注意異常情況(主要是出血)的出現(xiàn)。