臨床醫(yī)師考試婦科輔導：第二產程的臨床經過及處理

　　(一)臨床表現　宮口開全后，宮縮緊而強胎膜往往在此時自然破裂。若胎膜仍未破，進行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宮縮較前增強，可持續(xù)一分鐘以上，間歇1～2分鐘，先露部降至骨盆出口時壓迫盆底組織及直腸，產婦產生便意，肛門漸放松張開，尤其宮縮時更加明顯。宮縮時向下用力屏氣，腹壓增加，協同宮縮迫使胎兒進一步下降(圖58)。隨著產程進展，會陰膨隆并變薄，胎頭宮縮露出陰道口，在間歇期，胎頭又縮回陰道內，稱撥露(圖64)，當胎頭雙頂骨園凸露于陰道口間歇期不在回縮，稱著冠(圖64)。此后會陰極度擴張，再經1～2次宮縮胎頭復位和外旋轉，前肩后肩胎體相繼娩出，隨后羊水流盡，子宮迅速縮小，宮底降至平臍。

　　經產婦的第二產程，上述臨床經過不易截然分開，有時僅需幾次宮縮，即可完成胎頭娩出。

　　(二)觀察產程進展及處理

　　1.嚴密監(jiān)測胎心率　第二產程宮縮頻而強，須注意胎兒有無急性缺氧，應勤聽胎心，一般5～10分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測。如有異常，應設法迅速結束分娩。

　　2.指導產婦屏氣　宮口開全后，指導產婦宮縮期屏氣，增加腹壓。防止用力不當，消耗體力，影響產程進展。若第二產程延長，應尋找原因，盡快采取措施結束分娩，防止胎頭過度受壓。

　　3.接產準備　初產婦宮口開全，經產婦宮口擴張至4～5cm，應將產婦送至產床，作好接產準備。宮縮緊，分娩進展較快者，應適當提前作好準備。

　　產婦取膀胱截石位用消毒肥皂水及溫開水沖洗外陰三遍(圖65)，也可用肥皂水及溫開水擦洗一遍后用1：1000新潔爾滅溶液沖洗消毒。然后輔無菌單，先輔臀下，繼之覆蓋大腿，最后蓋下腹，露出外陰部。接生者按無菌操作常規(guī)洗手、戴手套、穿手術衣后，打開產包，鋪好消毒巾準備接生。

　　4.接產　保證胎兒安全娩出，防止產道損傷。接產要領是：保護會陰同時，協助胎頭俯曲，讓胎頭以最小徑線(枕下前囪徑)在宮縮間歇期緩慢通過陰道口。

　　接生時助產者站在產婦右側。當胎頭部分露于陰道口時，若胎膜未破可用血管鉗夾破胎膜。當胎頭拔露使陰唇后聯合展開時，應開始保護會陰。保護會陰方法是：在會陰部蓋上一塊消毒巾，接產者的右肘支撐在產床上，拇指與其余四指分開，利用虎口頂住會陰部。每當宮縮時應向上托壓，同時左手應輕輕下壓胎頭枕部，協助胎頭俯屈和緩慢下降。宮縮間歇期保護會陰的右手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。當胎頭枕骨在恥骨弓下露出時，左手應協助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應囑產婦張口哈氣解釋腹壓作用，讓產婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍應注意保護會陰，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內的粘液和羊水。然后協助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。左手將胎兒頸部向下輕壓，使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再向上托胎頸，使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，右手方可放松，最后雙手協助胎體及下肢相繼以側位娩出(圖66-69)。

　　當胎頭娩出時，若臍帶繞頸一周且較松，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過緊或繞兩周以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意不要傷及胎兒頸部，再松解臍帶后協助胎肩娩出。

　　5.會陰切開術

　　初產婦會陰較緊，對胎兒娩出阻力較大，有時可發(fā)生嚴重外傷。必要而適時地切開會陰既有利于胎兒的娩出，還可防止因會陰的創(chuàng)傷所造成的盆底松馳等后遺癥。切開的傷口邊緣齊整，較裂傷易于對合，愈合也較好。

　　(1)切開指征

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　　(3)手術步驟

　　①麻醉　用雙側局部浸潤及陰部神經阻滯麻醉。較小的會陰切開，局部浸潤即可。

　　術者以一手的食、中二指在陰道內觸摸坐骨棘，另一手持接上20～22號長針頭的針筒，由坐骨結節(jié)與肛門聯線中位處皮膚刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向進針，直達其內下方，注入0.5%～1%奴夫卡因溶液10ml，再向切口周圍皮膚、皮下組織及肌層作扇形浸潤麻醉。必要時可從陰道內進針，較易達到坐骨棘。

　�、谇虚_　切開時間應在兒頭露出會陰部約5～6cm直徑時進行。切開過早可造成不必要的失血，過遲則失去切開的意義。術者以左手食、中二指插入胎兒先露部與陰道壁之間，二指略展開，使會陰稍隆起，然后用繃帶剪(或普通剪)剪開。剪開后用紗布壓迫止血，必要時結扎止血。

　�、劭p合　用左手兩指分開陰道，找到切口創(chuàng)緣的頂端上約0.5cm處開始縫合。先將陰道粘膜及粘膜下組織以0號鉻制腸線作連續(xù)“鎖邊”縫合或間斷縫合至陰道口(以處女膜為標志)然后將深部組織作2～3層間斷縫合，最后用絲線縫皮或用腸線作皮內連續(xù)縫合(圖75～77)。縫合注意將組織對齊，不要過緊但不能留有死腔，以免出血或形成血腫。

　　6.新生兒處理

　　(1)呼吸道處理　胎兒娩出后，將胎兒置于平臺上，及時用新生兒吸痰管清除新生兒口腔及鼻腔的粘液和羊水，以免發(fā)生吸入導致新生兒窒息和新生兒肺炎。當呼吸道粘液和羊水確已吸凈而仍無啼哭時，可用手輕拍新生兒足底促其啼器。新生兒大聲啼器，表示呼吸道已暢通。

　　(2)臍帶處理　在清理呼吸道之后，用兩把止血鉗夾住臍帶，在兩鉗之間剪斷。用75%酒精在臍根部消毒，用粗絲線在臍輪上0.5cm先扎一道，然后再扎一道(圖78)。注意要扎緊，以防滑脫出血，但也不宜用力過大，以免將臍帶勒斷。最后在距結扎0.5cm處將臍帶切斷，斷面涂以2.5%碘酊及酒精，或涂20%高錳酸鉀溶液，注意勿涂到周圍皮膚上，以免燒傷。干后用紗布覆蓋，用臍帶布包扎。

　　近年來，有用汽門芯橡皮圈來處理臍帶，方法簡便有效，如下圖(圖79)。將自行車用汽門芯小橡皮管剪成約2mm寬的小橡皮圈，穿以絲線作牽拉用。操作時先將橡皮圈套在止血鉗上，鉗夾臍帶，切斷后碘酒酒精消毒，將皮圈拉繞過止血鉗，抽除絲線，最后用臍帶布包扎好。

　　(3)預防眼結膜炎可用0.5%金霉素眼膏、涂眼, 或用0.25%氯霉素或5%蛋白銀溶液滴眼,預防新生兒眼結膜炎,尤其是淋菌性結膜炎。

　　(4)Apgar氏評分及其意義 新生兒Apgar氏評分法用以判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴重程度，是以出生后一分鐘時的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項體征為依據，每項為0～2分。滿分10分，屬正常新生兒。7～9分為輕度窒息，需一般處理。4～7分為中度窒息，需清理呼吸道、吸氧等治療。4分以下為重度窒息，須緊急搶救(詳見新生兒窒息章節(jié))。7分以下應在出生后5分鐘再評分。

　　(5)入新生兒室前及入室處理擦凈新生兒足跟打足印及指印于新生兒病歷上，系已標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶及包被。送新生兒至嬰兒室，并進行體格檢查，包括①測體重、身長及頭徑，注意新生兒是否成熟，與孕周數是否相符;②檢查頭部：枕先露的胎頭，為適應產道形狀，常發(fā)生胎頭變形。若胎頭在骨盆內較長時間壓迫，則頭皮軟組織可發(fā)生局部水腫或稱產瘤，多在1～2日內自然消退。檢查囪門大小及緊張度;③檢查心、肺、肝、脾及四肢活動情況，注意有無損傷等;④注意有無畸形，如唇裂、多指(趾)、脊柱裂、足內翻等。