臨床醫(yī)師考試婦科輔導：第一產程的臨床經過及處理

　　(一)臨床表現

　　1.規(guī)律宮縮　產程開始時，子宮收縮力弱，間歇期較長，約5～6分鐘，持續(xù)時間較短，約30秒。隨著產程進展，間歇漸短，約2～3分鐘，持續(xù)時間漸長，約50～60秒，且強度不斷增加。當宮口近開全時，宮縮間歇僅1分鐘或稍長，持續(xù)時間可達1分鐘以上。

　　2.宮頸擴張　當宮縮漸頻且不斷增強時，可通過肛查或陰道檢查，來確定宮頸擴張程度。宮頸管在宮縮的牽拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突進的作用下，逐漸短縮、展平、擴張，成為子宮下段的一部分(圖58)。當宮口開大后擴張速度加快。當宮口開大10cm左右，即宮口開全，進入第二產程，子宮頸口邊緣消失。

　　3.胎頭下降　通過肛查或陰道檢查以判斷胎頭最低點的部位，胎頭下降程度成為決定能否經陰道分娩的重要項目。

　　4.破膜　宮縮時，子宮腔內的壓力增高，胎先露部下降，將羊水阻斷為前、后兩部分，在先露部前面的羊水量不多，約100ml，稱前羊水，形成前羊水的囊稱胎胞。當宮縮繼續(xù)增強時，前羊水囊的壓力增加到一定程度，胎膜破裂稱破膜。破膜多發(fā)生在子宮頸口近開全時。

　　(二)觀察產程進展及處理

　　1.應根據產婦情況緩急作如下處理：宮縮較緊者應先查胎位，后做肛診，以子宮中開大的情況及先露部的高低，同時要了解胎、產次及既往分娩情況和健康狀況等。然后決定待產還是準備接生。一時尚不會分娩者，應作比較全面的檢查：如測血壓、查心肺、進一步查清胎位、聽胎心，必要時測骨盆等。一般初產婦宮口未開全，經產婦宮口開大在4cm以內者，均按待產處理。

　　2.待產

　　(1)血壓　第一產程，宮縮時血壓常升高0.65～1.3KPa(5～10mmHg),間歇期恢復。應每4～6小時測量一次。出現血壓增高，應增加測量次數，并給予相應處理。

　　(2)排便　臨產后，應鼓勵產婦每2～6小時排尿一次，以免膀胱充盈影響子宮收縮及胎頭下降。因胎頭壓迫引起排尿困難者必要時予以導尿。初產婦宮頸擴張不足4cm，經產婦宮口擴張不足2cm，應給予肥皂水灌腸，避免在分娩時排便污染，灌腸又能通過反射作用刺激宮縮，加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、先露部未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮很強、短時間即將分娩及心臟病患者等均不宜灌腸。

　　(3)飲食　分娩消耗體力較大，鼓勵產婦少量多次進高熱量、易于消化的食物，并注意攝入足夠水份。不能進食者必要時靜脈輸液。

　　(4)活動與休息　臨產后，宮縮不強，未破膜，可在室內活動，能促進產程進展。若初產婦宮口近開全，經產婦宮口開大4cm，應臥床待產，可左側臥位。如產程長，產婦休息不佳，應給鎮(zhèn)靜劑，以保證充沛精力和體力。

　　(5)清潔外陰　剃凈陰毛。

　　3.產程觀察

　　(1)子宮收縮　簡易法是由助產人員用手放于孕婦腹壁上，宮縮時子宮體部隆起變硬，間歇期松馳變軟。定時連續(xù)觀察宮縮時間、強度、規(guī)律性及間歇時間，并予以記錄。用胎兒監(jiān)護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面地反映宮縮的客觀指標。宮縮時孕婦精神緊張，喊叫不安，應指導孕婦在宮縮時作深呼吸，或雙手輕揉下腹部，以減輕不適感。

　　(2)胎心　胎心反應胎兒在宮內的情況。產程開始后，潛伏期每1～2小時聽一次胎心，進入活躍期每15～30分鐘聽一次，在胎心應在子宮收縮間歇期聽診。正常胎心率每分鐘120～160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎兒窘迫。用胎兒監(jiān)護儀描記的胎心曲線，可以看出胎心率及其與子宮收縮時有關系。

　　(3)宮頸擴張及胎頭下降　產程圖(圖59)以臨產時間(小時)為橫座標，以宮頸擴張程度(cm)為縱座標在左側，胎頭下降程度在右側，劃出宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線制作圖表。對產程進展可以清楚了解。描記宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線，是產程圖中最重要的兩項。既能代表產程進展情況又能指導產程的處理。了解宮頸擴張及胎頭下降規(guī)律。

　　宮頸擴張曲線將一產程分潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產后規(guī)律宮縮開始至宮頸擴張3cm。此期平均每2～3小時開大1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長�；钴S期是指宮口開大3cm至宮口開全，此期約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長�；钴S期又分3個階段：最初是加速階段，是指從宮頸擴張3cm至4cm，約需1.5～2小時;接著是最大傾斜階段，是指從宮頸擴張4cm至9cm，在產程圖上顯示傾斜上升曲線，約2小時;最后是減緩階段，是指從宮頸擴張9cm至10cm，需30分鐘，然后進入第二產程。