臨床醫(yī)師考試婦科輔導(dǎo)：第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1.規(guī)律宮縮　產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，子宮收縮力弱，間歇期較長(zhǎng)，約5～6分鐘，持續(xù)時(shí)間較短，約30秒。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，間歇漸短，約2～3分鐘，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)，約50～60秒，且強(qiáng)度不斷增加。當(dāng)宮口近開(kāi)全時(shí)，宮縮間歇僅1分鐘或稍長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1分鐘以上。

　　2.宮頸擴(kuò)張　當(dāng)宮縮漸頻且不斷增強(qiáng)時(shí)，可通過(guò)肛查或陰道檢查，來(lái)確定宮頸擴(kuò)張程度。宮頸管在宮縮的牽拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突進(jìn)的作用下，逐漸短縮、展平、擴(kuò)張，成為子宮下段的一部分(圖58)。當(dāng)宮口開(kāi)大后擴(kuò)張速度加快。當(dāng)宮口開(kāi)大10cm左右，即宮口開(kāi)全，進(jìn)入第二產(chǎn)程，子宮頸口邊緣消失。

　　3.胎頭下降　通過(guò)肛查或陰道檢查以判斷胎頭最低點(diǎn)的部位，胎頭下降程度成為決定能否經(jīng)陰道分娩的重要項(xiàng)目。

　　4.破膜　宮縮時(shí)，子宮腔內(nèi)的壓力增高，胎先露部下降，將羊水阻斷為前、后兩部分，在先露部前面的羊水量不多，約100ml，稱(chēng)前羊水，形成前羊水的囊稱(chēng)胎胞。當(dāng)宮縮繼續(xù)增強(qiáng)時(shí)，前羊水囊的壓力增加到一定程度，胎膜破裂稱(chēng)破膜。破膜多發(fā)生在子宮頸口近開(kāi)全時(shí)。

　　(二)觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理

　　1.應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦情況緩急作如下處理：宮縮較緊者應(yīng)先查胎位，后做肛診，以子宮中開(kāi)大的情況及先露部的高低，同時(shí)要了解胎、產(chǎn)次及既往分娩情況和健康狀況等。然后決定待產(chǎn)還是準(zhǔn)備接生。一時(shí)尚不會(huì)分娩者，應(yīng)作比較全面的檢查：如測(cè)血壓、查心肺、進(jìn)一步查清胎位、聽(tīng)胎心，必要時(shí)測(cè)骨盆等。一般初產(chǎn)婦宮口未開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大在4cm以?xún)?nèi)者，均按待產(chǎn)處理。

　　2.待產(chǎn)

　　(1)血壓　第一產(chǎn)程，宮縮時(shí)血壓常升高0.65～1.3KPa(5～10mmHg),間歇期恢復(fù)。應(yīng)每4～6小時(shí)測(cè)量一次。出現(xiàn)血壓增高，應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)，并給予相應(yīng)處理。

　　(2)排便　臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～6小時(shí)排尿一次，以免膀胱充盈影響子宮收縮及胎頭下降。因胎頭壓迫引起排尿困難者必要時(shí)予以導(dǎo)尿。初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張不足4cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張不足2cm，應(yīng)給予肥皂水灌腸，避免在分娩時(shí)排便污染，灌腸又能通過(guò)反射作用刺激宮縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展。但胎膜早破、陰道流血、先露部未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強(qiáng)、短時(shí)間即將分娩及心臟病患者等均不宜灌腸。

　　(3)飲食　分娩消耗體力較大，鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)高熱量、易于消化的食物，并注意攝入足夠水份。不能進(jìn)食者必要時(shí)靜脈輸液。

　　(4)活動(dòng)與休息　臨產(chǎn)后，宮縮不強(qiáng)，未破膜，可在室內(nèi)活動(dòng)，能促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。若初產(chǎn)婦宮口近開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大4cm，應(yīng)臥床待產(chǎn)，可左側(cè)臥位。如產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)婦休息不佳，應(yīng)給鎮(zhèn)靜劑，以保證充沛精力和體力。

　　(5)清潔外陰　剃凈陰毛。

　　3.產(chǎn)程觀察

　　(1)子宮收縮　簡(jiǎn)易法是由助產(chǎn)人員用手放于孕婦腹壁上，宮縮時(shí)子宮體部隆起變硬，間歇期松馳變軟。定時(shí)連續(xù)觀察宮縮時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性及間歇時(shí)間，并予以記錄。用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強(qiáng)度、頻率和每次宮縮持續(xù)時(shí)間，是較全面地反映宮縮的客觀指標(biāo)。宮縮時(shí)孕婦精神緊張，喊叫不安，應(yīng)指導(dǎo)孕婦在宮縮時(shí)作深呼吸，或雙手輕揉下腹部，以減輕不適感。

　　(2)胎心　胎心反應(yīng)胎兒在宮內(nèi)的情況。產(chǎn)程開(kāi)始后，潛伏期每1～2小時(shí)聽(tīng)一次胎心，進(jìn)入活躍期每15～30分鐘聽(tīng)一次，在胎心應(yīng)在子宮收縮間歇期聽(tīng)診。正常胎心率每分鐘120～160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎兒窘迫。用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的胎心曲線，可以看出胎心率及其與子宮收縮時(shí)有關(guān)系。

　　(3)宮頸擴(kuò)張及胎頭下降　產(chǎn)程圖(圖59)以臨產(chǎn)時(shí)間(小時(shí))為橫座標(biāo)，以宮頸擴(kuò)張程度(cm)為縱座標(biāo)在左側(cè)，胎頭下降程度在右側(cè)，劃出宮頸擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線制作圖表。對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展可以清楚了解。描記宮頸擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線，是產(chǎn)程圖中最重要的兩項(xiàng)。既能代表產(chǎn)程進(jìn)展情況又能指導(dǎo)產(chǎn)程的處理。了解宮頸擴(kuò)張及胎頭下降規(guī)律。

　　宮頸擴(kuò)張曲線將一產(chǎn)程分潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮頸擴(kuò)張3cm。此期平均每2～3小時(shí)開(kāi)大1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)稱(chēng)為潛伏期延長(zhǎng)�；钴S期是指宮口開(kāi)大3cm至宮口開(kāi)全，此期約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱(chēng)活躍期延長(zhǎng)�；钴S期又分3個(gè)階段：最初是加速階段，是指從宮頸擴(kuò)張3cm至4cm，約需1.5～2小時(shí);接著是最大傾斜階段，是指從宮頸擴(kuò)張4cm至9cm，在產(chǎn)程圖上顯示傾斜上升曲線，約2小時(shí);最后是減緩階段，是指從宮頸擴(kuò)張9cm至10cm，需30分鐘，然后進(jìn)入第二產(chǎn)程。