2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學：新生兒缺氧缺血性腦病

　　新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥，圍生期各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙，如智力低下、癲癇、腦性癱瘓、共濟失調(diào)等。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　生后l周內(nèi)尤其l2小時內(nèi)出現(xiàn)過度興奮、嗜睡、甚至昏迷等意識障礙，肌張力及原始反射和腦干功能(瞳孔改變、眼球震顫、呼吸節(jié)律)的改變及驚厥、腦水腫顱內(nèi)高壓等表現(xiàn)。根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、中樞性呼吸衰竭等，臨床可分為輕、中、重三型.

　　(二)診斷

　　1.圍生期窒息病史有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息史，出生時Apgar評分低。

　　2.臨床表現(xiàn)窒息后不久出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，主要為意識、肌張力及新生兒反射的改變，可伴有前囟隆起，呼吸不規(guī)則，心率增快或減慢，瞳孔擴大或縮小，或有驚厥。

　　3.輔助檢查

　　(1)顱腦超聲檢查;可發(fā)現(xiàn)腦室變窄或消失(提示有腦水腫)，腦室周圍尤其是側(cè)腦室外角后方有高回聲區(qū)(系腦室周圍白質(zhì)軟化、水腫引起)，在局灶或廣泛的腦實質(zhì)缺血區(qū)域可見局部或散在高回聲區(qū)。本檢查簡便價廉，能在床邊操作，可用于系列隨訪。

　　(2)頭顱CT檢查：有助于確定顱內(nèi)出血的范圍和類型，對診斷有參考價值。

　　(3)腦電圖：可出現(xiàn)異常棘波，有助于確定腦病變嚴重程度，判斷預后和對驚厥的鑒別。

　　(4)血生化檢測：血清肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-BB)測定，正常值

　　(三)治療

　　1.支持療法

　　糾正低血糖：按6～8mg/(kg·min)輸注葡萄糖，使血糖>3.3mmol/L(60mg/dl)。

　　注意防止高血糖。

　　糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，監(jiān)測心率、血壓、周圍循環(huán)及尿量，可用血漿等糾正低血壓，必要時可用多巴胺5～15μg/(kg·min)靜脈滴注或多巴酚丁胺2.5～l0μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始逐漸增加用量。

　　補液：每日液量應(yīng)控制在60～80ml/kg。

　　保持適宜的環(huán)境溫度，維持正常體溫。

　　2.抗驚厥治療

　　(1)苯巴比妥鈉：負荷量為20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴人，若不能控制驚厥，1小時后加用l0mg/kg;維持量每日為5mg/kg。也可用苯妥英鈉，用法和用量相同。

　　(2)地西泮(安定)：在上述藥物效果不顯著時可加用，劑量為每次0.1～0.3mg/kg，直接靜脈推人。在兩藥合用時應(yīng)注意呼吸抑制的可能。

　　3.腦水腫治療

　　(1)甘露醇：首劑0.5～0.75g/kg靜注，以后可用0.25～0.5g/kg·次，每4～6小時一次。

　　(2)呋塞米(速尿)：劑量每次lmg/kg，必要時4～6小時可重復應(yīng)用。

　　(3)地塞米松：劑量每日0.5～lmg/kg，分次靜滴，48小時后減量，一般僅用3～5天。目前對是否使用尚有爭議。

　　4.腦功能恢復治療病情穩(wěn)定后盡早進行智能和體能的康復訓練，必要時使用促進腦康復藥物，有利于腦功能恢復，減少后遺癥。

　　(1)胞二磷膽堿：劑量l00～125mg/d靜滴，連用7～10天為l療程，可用2～3療程。

　　(2)腦活素：劑量l～2ml/d靜滴或肌注，7～10天為l療程，用2～3療程。

　　(3)納洛酮：劑量0.01～0.03mg/(kg·d)，靜脈給藥，療程l4～18天。

　　(4)高壓氧療：每次1～1.5小時，10天為l療程，共2～3療程。