2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師：脊柱退行性疾病的神經(jīng)外科治療

　　脊柱退行性疾病是最常見(jiàn)的脊柱病變，主要表現(xiàn)為椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)增生、韌帶增厚以及椎管狹窄等壓迫脊髓、神經(jīng)根，并由此出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。由于�？浦�識(shí)及培訓(xùn)背景的不同，骨科醫(yī)生關(guān)注更多的是骨及連接組織，而神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注更多的是脊髓及神經(jīng)，進(jìn)而決定了在脊柱退行性疾病的手術(shù)治療中，神經(jīng)外科醫(yī)生更多地采用顯微外科手術(shù)。到目前為止，顯微外科手術(shù)仍然為治療各種脊柱退行性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。在一本非常經(jīng)典的脊柱手術(shù)圖譜中，將頸椎病、腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄及胸椎間盤(pán)突出等脊柱退行性疾病單獨(dú)分為一章，歸為神經(jīng)外科手術(shù)口J.因此在國(guó)外，神經(jīng)外科醫(yī)生承擔(dān)了大部分的脊柱退行性疾病手術(shù)。

　　一、顯微外科技術(shù)

　　基于對(duì)神經(jīng)及血管等的特別關(guān)注，以及顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)外科醫(yī)生擁有更多的技術(shù)手段、可以從多個(gè)不同角度治療脊柱退行性疾病。利用單一的技術(shù)治療所有病癥，往往不是最理想的選擇，如前路椎間盤(pán)切除以及植骨融合內(nèi)固定可以治療多數(shù)頸椎病，但許多情況下，其他方法也能獲得更為理想的效果。

　　1.頸椎前路椎問(wèn)盤(pán)顯微切除減壓：由于推間盤(pán)突出、骨質(zhì)增生等主要引起脊髓及神經(jīng)根的前方壓迫，因此，前路是解除癥狀最為直接的手術(shù)方式。有資料顯示，在同等條件下，前路減壓對(duì)脊髓功能的恢復(fù)優(yōu)于后路手術(shù)。需要指出的是，在頸椎退行性疾病的治療中，由于癥狀的出現(xiàn)是由于脊髓、神經(jīng)受壓引起，因此，手術(shù)減壓是第一重要的任務(wù)，如果不能達(dá)到充分徹底減壓，再好的內(nèi)固定也不能解決患者的問(wèn)題。事實(shí)上，選擇何種內(nèi)固定，或是否選用人工椎間盤(pán)，目前沒(méi)有定論。

　　2.前路頸椎問(wèn)孔減壓：在各種頸椎退行性疾病中，根性癥狀(神經(jīng)根型頸椎病)是最常見(jiàn)的癥狀之一，因此，充分的神經(jīng)根減壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵。前路手術(shù)中，神經(jīng)根減壓可以從兩個(gè)方面實(shí)現(xiàn)。一是在椎間盤(pán)切除基礎(chǔ)上，由內(nèi)向外，從鉤椎關(guān)節(jié)后部開(kāi)始，部分或全部切除鉤椎關(guān)節(jié)，對(duì)椎間孔減壓;另外是由外向內(nèi)，從鉤椎關(guān)節(jié)前方開(kāi)始，由淺入深，側(cè)方到椎動(dòng)脈，全部切除鉤椎關(guān)節(jié)，完全開(kāi)放椎間孔。兩種手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)影像學(xué)判斷神經(jīng)根受壓的部位決定。不管選擇哪種手術(shù)方式，向外側(cè)分離并牽開(kāi)頸長(zhǎng)肌對(duì)充分顯露、正確判斷解剖標(biāo)志、保證手術(shù)的安全十分重要。如果是單純的椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根壓迫，選擇第二種手術(shù)方式可以不需要內(nèi)固定，在達(dá)到神經(jīng)根減壓的同時(shí)保留頸椎的活動(dòng)，為非融合的功能性手術(shù)。

　　3.后路頸椎間孔減壓：對(duì)于單純向一側(cè)突出的頸椎間盤(pán)，也可以選擇后路椎間孔減壓技術(shù)哺。類似腰椎間盤(pán)的后路減壓手術(shù)，但由于頸椎硬膜及脊髓可以牽拉的范圍較小，因此手術(shù)指證的選擇非常重要。手術(shù)過(guò)程中，顯微鏡下利用磨鉆將相應(yīng)節(jié)段椎板上下緣及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨除，即可開(kāi)放椎間孔的內(nèi)側(cè)并顯露被突出的椎間盤(pán)頂起的神經(jīng)根，沿神經(jīng)根周?chē)�清除椎間盤(pán)碎片，可以獲得神經(jīng)根的充分減壓。這一技術(shù)同樣為保留頸椎功能的非融合手術(shù)。有報(bào)告指出，由于骨贅增生引起的神經(jīng)根壓迫，利用這一技術(shù)也可以獲得良好的效果。

　　4.腰椎管狹窄的顯微外科減壓：盡管各種經(jīng)皮技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)掀起了微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出的熱潮，到目前為止，顯微外科技術(shù)仍然為治療單純腰椎問(wèn)盤(pán)突出引起的坐骨神經(jīng)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，在腰椎管狹窄的手術(shù)治療中，顯微減壓技術(shù)仍有較大的發(fā)展空間。腰椎管狹窄主要引起間歇性跛行、腰腿疼痛等癥狀，有資料顯示，在緩解這些癥狀方面，利用一側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療腰椎管狹窄可以達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)同樣好的效果。由于手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大減小，手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)問(wèn)明顯縮短，即使一些不適合開(kāi)放手術(shù)的高齡老年患者，通過(guò)這一手術(shù)也可以很好地改善生活質(zhì)量。對(duì)于沒(méi)有癥狀的輕度I度滑脫的患者。利用這一技術(shù)不會(huì)增加脊柱不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)僅需要分離一側(cè)的棘突旁肌肉，棘上、棘間韌帶均不需要分離，暴露一側(cè)椎板后，在上下椎板間骨性開(kāi)窗，切除同側(cè)黃韌帶，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根減壓，必要時(shí)可以同時(shí)切除椎間盤(pán)。同側(cè)減壓完成后，切除棘突基底部骨質(zhì)，調(diào)節(jié)顯微鏡方向。利用磨鉆沿棘突基底部磨除對(duì)側(cè)椎板的內(nèi)面。一直到對(duì)側(cè)側(cè)隱窩，充分徹底減壓對(duì)側(cè)的硬膜囊及神經(jīng)根。在對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行減壓時(shí)，可以輕輕牽拉硬膜囊，以利于操作。

　　二、責(zé)任病變節(jié)段的認(rèn)定

　　由于退行性改變特點(diǎn)，不管在頸椎還是腰椎，許多情況下影像學(xué)上表現(xiàn)為多節(jié)段的改變，但需要明確的是，引起癥狀的節(jié)段一般為一或兩個(gè)節(jié)段，這時(shí)結(jié)合癥狀及體征準(zhǔn)確判斷責(zé)任病變節(jié)段對(duì)決定手術(shù)治療方式就顯得十分重要。單純一或兩個(gè)節(jié)段，顯微外科減壓手術(shù)創(chuàng)傷較小，可以以較小的代價(jià)解除癥狀;而多節(jié)段病變，尤其需要內(nèi)固定時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷加大，圍手術(shù)期的并發(fā)癥相應(yīng)增加。這對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)有著本質(zhì)上的差別，尤其對(duì)于同時(shí)伴有側(cè)凸的腰椎退行性疾病，是單純減壓還是同時(shí)行矯形手術(shù)需要認(rèn)真考慮。

　　三、內(nèi)固定指證

　　前路單節(jié)段頸椎間盤(pán)切除后，即使不進(jìn)行植骨及內(nèi)固定也可以獲得良好的效果，但為了預(yù)防可能出現(xiàn)的椎間隙塌陷及頸椎后凸，以及可能出現(xiàn)的頸椎不穩(wěn)，目前，不管單節(jié)段，還是多節(jié)段頸椎間盤(pán)切除后，多進(jìn)行椎間植骨融合，同時(shí)行內(nèi)固定。至于頸椎人工椎間盤(pán)，在嚴(yán)格把握手術(shù)指證的情況下，從目前文獻(xiàn)結(jié)果看令人滿意，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)告，但是否能長(zhǎng)期維持其功能，能否預(yù)防臨近節(jié)段的退變，目前尚無(wú)有說(shuō)服力的研究結(jié)果。對(duì)于單純向一側(cè)突出的腰椎間盤(pán)，只要術(shù)前沒(méi)有椎體問(wèn)不穩(wěn)定，就不需要內(nèi)固定。但對(duì)于中央型椎間盤(pán)突出和(或)椎管狹窄，如果需要同時(shí)切除椎板及椎間盤(pán)，目前還沒(méi)有令人信服的證據(jù)說(shuō)明是固定好，還是不固定好，尤其在多節(jié)段病變。對(duì)于已經(jīng)存在的椎體間不穩(wěn)定，手術(shù)減壓進(jìn)一步破壞了骨質(zhì)、韌帶及椎間盤(pán)組織，因此手術(shù)后椎體間不穩(wěn)定的機(jī)會(huì)增加，是內(nèi)固定的指證。

　　四、影像學(xué)動(dòng)力位檢查

　　脊柱除了支撐體重外，還通過(guò)活動(dòng)增加人體的靈活性，許多脊柱退行性疾病的發(fā)生也與椎體間的過(guò)度活動(dòng)緊密相關(guān)。因此，通過(guò)頸椎、腰椎各種動(dòng)力位的x線檢查可以發(fā)現(xiàn)中立位時(shí)正常的椎體間不穩(wěn)。除了水平移位外，椎體問(wèn)角度的過(guò)度增大也是不穩(wěn)的表現(xiàn)。頸椎、腰椎側(cè)位前屈、后伸x線可以判斷椎體間的前后不穩(wěn)，對(duì)于合并側(cè)凸的患者，還需要正位雙側(cè)側(cè)屈的x線片，以判斷椎體間的側(cè)方不穩(wěn)。必要時(shí)動(dòng)力位MRI檢查，以及動(dòng)力位腰椎椎管碘水造影對(duì)準(zhǔn)確判斷病變部位及性質(zhì)有著重要的幫助。

　　在脊柱退行性疾病的治療過(guò)程中，神經(jīng)外科技術(shù)有獨(dú)特的長(zhǎng)處及不可替代的作用，正確把握手術(shù)指證并準(zhǔn)確實(shí)施手術(shù)，最終得到實(shí)惠的是患者。其實(shí)，疼痛科、骨科以及神經(jīng)外科是站在醫(yī)生角度分開(kāi)的，站在患者的角度，不管什么科，只要以最小的代價(jià)最大程度地解除病痛就行。因此，作為醫(yī)生以及醫(yī)院管理者，應(yīng)該拚棄門(mén)戶之見(jiàn)，更好地服務(wù)于患者。從神經(jīng)外科醫(yī)生角度，積極發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，才能更好地掌握并開(kāi)展脊柱神經(jīng)外科技術(shù)。