2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科輔導：試管嬰兒

　　適用人群

　　1. 嚴重輸卵管疾病，如患盆腔炎導致輸卵管堵塞、積水;或輸卵管結(jié)核而子宮內(nèi)膜正常;或異位妊娠術(shù)后輸卵管堵塞。

　　2. 子宮內(nèi)膜異位癥。

　　3. 免疫性不孕癥，男方精液或女方宮頸粘液內(nèi)存在抗精子抗體者。

　　4. 男性因素，即少精癥、弱精癥、畸精癥。

　　5. 原因不明性不孕癥。

　　6. 其它原因的不孕治療無效者。

　　7. 有遺傳性疾病需要做移植前診斷者。

　　8. 其它：如卵泡不破裂綜合癥等。

　　不宜人群

　　1.提供卵子及精子的任何一方患生殖、泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病。

　　2.提供卵子及精子的任何一方有酗酒、吸毒等不良嗜好。

　　3.提供卵子及精子的任何一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期。

　　4.女方患有不宜生育的嚴重遺傳性疾病、嚴重軀體疾病、精神心理障礙等。

　　5.接受胚胎贈送或卵子贈送的夫婦雙方患生殖、泌尿系統(tǒng)急性感染和性傳播疾病或有酗酒、吸毒等不良嗜好。女方子宮不具備妊娠功能或嚴重軀體疾病不能承受妊娠。

　　培養(yǎng)過程

　　(1)刺激排卵：一般正常婦女每一自然周期僅有一個卵泡成熟，但要對于試管嬰兒來說，這是不夠的。為了獲得多個卵子，往往采用控制超排卵方法，如CC/HCG、 HMG/HCG、CC/HMG/HCG、GnRH-a/FSH/HCG等以獲取較多的卵子供使用。

　　(2)預(yù)測排卵：要取排卵前成熟的卵子，首先要確定排卵期。臨床上可通過基礎(chǔ)體溫測定、子宮頸黏液檢查、陰道涂片，主要是B超監(jiān)測卵泡的發(fā)育程度，以確定給予激素誘發(fā)排卵的最佳時間。

　　(3)采集卵子：于卵泡發(fā)育成熟尚未破裂時，在腹腔鏡下經(jīng)腹或在B超監(jiān)視下，經(jīng)陰道以針穿刺成熟卵泡，抽取卵泡內(nèi)容物，找出卵母細胞。

　　(4)卵子培養(yǎng)：取出的卵母細胞放入培養(yǎng)液中培養(yǎng)，以使卵子進一步成熟，達到與排卵時相近狀態(tài)。

　　(5)體外授精：將在無菌條件下取得的丈夫精液，經(jīng)過處理，使精子具備穿入卵子的能力，成為授精小滴，然后加入含有卵子的培養(yǎng)基內(nèi)。通過二性原核融合形成一個新細胞即受精卵，然后繼續(xù)培養(yǎng)。得其分裂至8～16 個細胞時，將胚泡以導管注入宮底部，最好一次能夠移植 3～4個受精卵，可提高移植后妊娠的成功率。胚泡移植成功取決于受精卵本身的生命力，子宮內(nèi)膜是否健康，以及移植過程有無損傷。

　　(6)移植后處理：移植后臥床24小時，限制活動3～4 天，于取卵當天，取卵后第3、6天注射HCG或取卵后每日接收黃體酮肌注以減少妊娠早期流產(chǎn)，移植后14、16 天觀察血清HCG水平上升與否以判斷妊娠。妊娠成功則定期監(jiān)測胎兒發(fā)育，作高危妊娠處理，密切觀察，并采取保胎措施。

　　診前準備

　　首先要明確不孕的病因，了解是否適合做“試管嬰兒”。做試管嬰兒的條件：體外授精胚胎移植技術(shù)的目的是幫助不孕患者得到一個健康、聰明的孩子，必須遵循優(yōu)生優(yōu)育的原則。因此，想要做試管嬰兒的男女雙方必須身心健康，無遺傳性疾病，女方年齡一般不超過40歲，男方不超過55歲。因為女方年齡過大，自然受孕后懷孕后流產(chǎn)率高，胎兒畸形發(fā)生可能性也比年輕者大，妊娠期合并癥增加，作試管嬰兒的大齡不孕婦女除了同樣存在以上的問題外，在促排卵時常常反應(yīng)不好，在第一階段被迫放棄治療，卵子的質(zhì)量相對差，妊娠率低，不容易成功。就診時最好攜帶過去檢查及治療的資料及證明，以免浪費時間做重復檢查。

　　資料包括：

　　1.輸卵管通暢性檢查的報告：子宮輸卵管碘油造影的X光片、B超下通液的報告或腹腔鏡檢查或開腹手術(shù)的醫(yī)院證明均可。

　　2.是否排卵的檢查：一年內(nèi)的子官內(nèi)膜病理報告和近期三個月的基礎(chǔ)體溫單。

　　3.近半年來丈夫的精液常規(guī)實驗室檢查報告。

　　4.夫婦雙方乙型肝炎表面抗原抗體、e抗原抗體和核心抗體，丙肝抗體，肝功能、血型化驗報告，女方血沉、結(jié)核菌素試驗;血清愛滋病毒抗體。

　　上述資料齊全后，可到不孕癥治療中心就診，正式進入周期前，在預(yù)期月經(jīng)來潮前十天就診，再次婦科檢查，進行試驗移植，探測子宮腔深度及移植胚胎時導管方向。

　　選取胚胎

　　卵子取出后，與精子在試管內(nèi)共同孵育，每個卵子約需10萬條精子。受精后，受精卵分裂形成早期胚胎，即2～8個分裂球時即可進行胚胎移植(ET)，此時約在采卵后48小時，此時間也可根據(jù)具體情況稍加以變動，如推后一天，這時也可能更利于優(yōu)選胚胎。

　　如果過早，宮腔內(nèi)環(huán)境反而可能不利于接受胚胎。一般在刺激周期的前一周期，在門診進行試驗移植，以了解子宮的方位，子宮頸和子宮體間的角度及子官腔長度，并對子宮頸稍加擴張。移植時消毒外陰后，窺陰器暴露宮頸，擦凈，再次用培養(yǎng)液擦子宮頸和穹窿及子宮頸管，將子宮頸管內(nèi)粘液盡量去凈。動作應(yīng)盡量輕柔以減少對子宮肌肉的刺激。用特殊的移植管注入胚胎。進入宮腔，于距宮底0.5cm處注入胚胎，等待1分鐘后，將頭轉(zhuǎn)動90°以甩掉未能滴下的一滴液體，再將導管緩慢撤出。導管取出后還要在顯微鏡下檢查胚胎有未帶出。

　　移植后患者可以仰臥，臀部抬高，子宮很前屈者也可采取俯臥位，目的是使注入的胚胎停留在子宮腔的上方。靜臥約3～6小時，可以排尿，避免尿液滯留。移植當日注射HCG5000國際單位及黃體酮30mg，以后常規(guī)每日注射黃體酮，如14天后尿HCG陰性即停止注射，妊娠者繼續(xù)直到B超可見胎心后再逐步減量。對卵泡過多，可能致成卵巢過度刺激綜合征者，不宜用HCG.