2013年口腔醫(yī)師內(nèi)科：牙周炎的藥物治療進展與回顧

　　牙周炎一般可分為成年人牙周炎(Adultperiodontitis，AP)與青少年牙周炎(Juvenileperiodontitis，JP)。大量的研究證明，牙周炎的發(fā)生主要與G-厭氧菌屬及螺旋體等有密切關(guān)系，前者如產(chǎn)黑色素普氏菌(以往稱產(chǎn)黑色素類桿菌)、牙齦卟啉菌(以往稱牙齦類桿菌)、具核梭桿菌、放線共生放線桿菌及二氧化碳嗜纖維菌等。上列微生物可產(chǎn)生內(nèi)毒素、白細胞毒素及酶類等有害物質(zhì)使牙周組織破壞吸收，產(chǎn)生炎癥。本文擬就牙周炎的藥物治療進展與回顧作一綜述。

　　一、局部用藥

　　1.含漱劑：目前臨床上研究較多的是洗必太(Chorhexidine)、甲硝唑(Metronidazole，MET)及氟化亞錫含漱劑，三者的濃度分別為0.06～0.2%、0.8%、0.4%.其中，洗必太含漱劑是目前國際上被公認的療效較好的一種，1953年以來廣泛用于臨床，能有效地控制齦上菌斑(能減少60%菌斑積聚)和降低牙齦炎癥。但是一般認為含漱劑對齦下菌斑的抑制作用甚微，因此，齦下菌斑的控制僅用含漱劑不能達到預(yù)想的目的。

　　2.牙周局部灌洗、置藥：牙周袋局部灌洗、置藥的目的是控制齦下菌斑、消除或改善牙周炎癥。用作牙周袋灌洗液的研究較多的仍然是洗必太，近些年來，已將洗必太、四環(huán)素、甲硝唑等藥物置于各種高分子材料的載體上，以微管、微束、微膜的形式放置于牙周袋內(nèi)，使藥物直接作用于病變區(qū)，緩慢釋放，其有效藥物濃度可維持十天。國外研制出四環(huán)素控釋纖維，對微生物的控制及牙周炎的治療效果非常顯著。Addy研制了不同濃度的甲硝唑、洗必太與四環(huán)素藥條，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲硝唑藥條體外釋放時間最長，釋放量最大，最佳濃度為40%。國內(nèi)樊明文等研制了以可溶性羥丙基甲基纖維素為載體的甲硝唑藥膜，李德懿等研制的甲硝唑藥膜，能有效地治療牙周炎、牙周膿腫、冠周炎等。牙周局部緩釋藥物的開發(fā)與應(yīng)用，為有效控制齦下菌斑和消除、改善牙周炎癥，避免與減少全身用藥的副作用開辟了廣闊的前景。

　　二、全身用藥

　　1.甲硝唑：1962年Shinn首先報告用甲硝唑治療滴蟲病時偶然發(fā)現(xiàn)患者的牙周炎一周后治愈，以后Finegold報告用甲硝唑治療梭狀芽胞桿菌、產(chǎn)黑色素厭氧桿菌與厭氧性球菌引起的感染取得顯著療效。1978年該藥被WHO確定為治療厭氧菌感染的首選藥物。1981年Loesche報道用甲硝唑治療5例牙周炎亦取得了明顯療效。國內(nèi)易新銓等1982年對60例牙周炎患者采用口服甲硝唑并配合局部刮治術(shù)進行對比，結(jié)果顯示，服用甲硝唑一周至半月后牙齦出血與口臭基本消失;三個月后牙齦出血、口臭完全消失者54例，占90%;牙齦紅腫、牙周膿腫不再發(fā)生的55例，占92%，絕大部患牙由松動變穩(wěn)固，咀嚼功能改善。復(fù)查32例，牙周指數(shù)(PI)等均有下降，牙周袋內(nèi)螺旋體明顯下降，球菌含量相對增高，此與Listgarten觀察結(jié)果相同。仝月華等用口服甲硝唑治療牙周炎亦取得同上的觀察結(jié)果。兩組研究報告認為服用甲硝唑加潔、刮治術(shù)等牙周基礎(chǔ)治療療效更好、更持久。國內(nèi)李德懿系統(tǒng)研究了甲硝唑?qū)ρ乐荦l下菌斑細菌的敏感性，測定了55株專性厭氧菌的最小抑菌濃度和175株專性厭氧菌與98株兼性厭氧菌的藥敏試驗。結(jié)果表明，甲硝唑?qū)�絕大部分口腔專性厭氧菌的最小抑菌濃度為0.65～10ug/ml，口服后達唾液、齦溝液的濃度足以抑制大部分口腔厭氧菌。高敏及敏感的專性厭氧菌占92%，98株兼性厭氧菌(如放線共生性放線桿菌、二氧化碳嗜纖維菌等)對甲硝唑耐藥，敏感性較低，因此認為甲硝唑?qū)�可動桿菌及螺旋體等有明顯功效，即使不配合局部器械治療，亦能使牙周炎癥明顯好轉(zhuǎn)，牙周袋變淺，齦溝出血指數(shù)下降及附著水平增加。

　　2.螺旋霉素：1956年Daligand首先報道用該藥治療牙周炎取得療效。Keyes發(fā)現(xiàn)該藥能有效地控制實驗鼠牙周炎與菌斑。Gendron等證明螺旋霉素單獨治療中、重度牙周炎與青少年牙周炎均能取得顯著療效。國內(nèi)楊新雪等對30例牙周炎進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥后3個月復(fù)查，齦炎指數(shù)(GI)、牙菌斑指數(shù)(PLI)等均有顯著下降。研究者發(fā)現(xiàn)單獨使用螺旋霉素能使青少年牙周炎得到改善，與Harvey治療14例青少年牙周炎的觀察結(jié)果一致;還觀察到用螺旋霉素加潔、刮治術(shù)的療效并不比單獨用藥組好，此結(jié)果與研究者對甲硝唑治療牙周炎的結(jié)論不一樣。

　　3.中醫(yī)中藥：國內(nèi)張舉之等根據(jù)補腎固齒理論，以滋腎六味地黃丸為基礎(chǔ)，加骨碎補、黃芪、肉桂等研制成補腎固齒丸，具有生陰長精血、固腎潛陽等作用。用固齒丸治療牙周炎，特別是青少年牙周炎已取得較好的臨床效果。研究者用糖尿病實驗鼠的研究結(jié)果推測固齒丸的作用機理可能是通過增進PMN趨化、吞噬功能而發(fā)揮對牙周組織的保護作用。第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院研制的固齒膏亦是在六味地黃湯的基礎(chǔ)上加枸杞子、山豆根等，其成份與固齒丸基本相同。研究者對固齒膏的作用機理進行了深入的基礎(chǔ)研究與臨床觀察醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理，用固齒膏治療27例JP患者的研究證實：固齒膏有提高T淋巴細胞數(shù)的作用，并觀察到服用固齒膏后患者末梢血PMN吞噬率和吞噬指數(shù)均有提高，研究者認為上列發(fā)現(xiàn)或許是固齒膏治療JP的機理之一。另外，固齒膏對實驗性牙周炎的形成有抑制作用，能明顯降低牙齦和牙槽骨中的前列腺素E2(PGE2)，提高JP患者血漿皮質(zhì)醇的含量，研究者認為：固齒膏是通過提高腎上腺皮質(zhì)功能，調(diào)節(jié)機體皮質(zhì)醇的含量，并調(diào)節(jié)花生四稀酸環(huán)氧合酶活性，使牙齦和牙槽骨中的PGE2量減少，進而使PGE2對牙齦與牙槽骨的破壞減少而起治療作用。臨床方面，證實固齒膏能降低JP患者的牙松動度，使吸收的牙槽骨增長，此觀察結(jié)果與對照組有統(tǒng)計學上的顯著差異。樊明文等研究的固齒增骨散，動物實驗觀察到能減輕炎癥反應(yīng)，體外細胞學培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，其浸出液可以促使成纖維細胞分裂指數(shù)與DNA含量增加。