2013年公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)：流行病學(xué)相關(guān)性研究

　　(一)基本概念

　　相關(guān)性研究(correlationalstudy)又稱生態(tài)學(xué)研究(ecological study)。它是以人群組為基本單位收集和分析資料，從而進(jìn)行暴露與疾病關(guān)系的研究，即用代表人群組特征的量度來描述某些因素與疾病的關(guān)系，例如年齡、時(shí)間、衛(wèi)生服務(wù)的利用，或者食品、藥物及其他產(chǎn)品的消耗等。它描述某疾病或健康狀態(tài)在各人群中所占的百分?jǐn)?shù)或比數(shù)，以及有各項(xiàng)特征者在各人群中所占的百分?jǐn)?shù)或比數(shù)。從這兩類群體數(shù)據(jù)分析某疾病或健康狀態(tài)的分布與人群特征分布的關(guān)系，從而探求病因線索。

　　(二)研究類型

　　1.生態(tài)比較研究(ecological comparison study)這種方法系比較在不同人群中疾病的發(fā)病率或死亡率的差別，了解這些人群中某些因素的出現(xiàn)率并同疾病的發(fā)病率或死亡率對(duì)比看是否一致，從而為探索病因找到線索。

　　例如，通過生態(tài)比較研究發(fā)現(xiàn)：①大腸癌在發(fā)達(dá)國家比發(fā)展中國家更常見。這促使人們考慮飲食習(xí)慣和環(huán)境污染是否與大腸癌發(fā)病有關(guān)。②大腸癌的發(fā)病率和死亡率的性別比接近1。這提示有關(guān)的暴露在男性和女性中應(yīng)是相近的;并再次提示與飲食和環(huán)境暴露的聯(lián)系。③大腸癌的發(fā)病率城市高于農(nóng)村。這提示某些危險(xiǎn)因素在城市比農(nóng)村更為普遍，因此工業(yè)活動(dòng)導(dǎo)致的環(huán)境污染應(yīng)考慮可能為與大腸癌有關(guān)的因素。

　　2.生態(tài)趨勢(shì)研究(ecological trend study)系指連續(xù)觀察一個(gè)或多個(gè)人群中平均暴露水平的改變和某疾病的發(fā)病率、死亡率的變化的關(guān)系。世界衛(wèi)生組織資助的心血管病趨熱監(jiān)測(cè)方案從1984～1993年，包括27個(gè)國家、39個(gè)中心、113個(gè)報(bào)告單位和1300萬人口。其主要目的是測(cè)量心血管病發(fā)生和死亡的趨勢(shì)，并將其與危險(xiǎn)因素的變化，衛(wèi)生保健和社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件聯(lián)系起來分析。這就是著名的MONICA方案。我國北京心肺血管中心1984年正式參加這個(gè)方案。北京市7個(gè)地區(qū)70萬自然人群，通過三級(jí)心血管病監(jiān)測(cè)網(wǎng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。就一個(gè)人群來講，屬于單組時(shí)間趨勢(shì)研究;就整個(gè)MONICA方案來講，則屬于多組時(shí)間趨勢(shì)研究。根據(jù)MONICA協(xié)作組和北京心肺血管中心已經(jīng)報(bào)告的部分結(jié)果來看，心血管疾病的發(fā)生率和死亡率的變化與某些危險(xiǎn)因素的變化，例如吸煙率、血壓的平均水平、血清膽固醇水平等的變化有顯著的相關(guān)關(guān)系。這不僅再次說明了吸煙、高血壓和高膽固醇血癥等為心血管病的危險(xiǎn)因素;同時(shí)明確地提示心血管病是可以預(yù)防的，人們可以按計(jì)劃采取行動(dòng)，減少心血管病的發(fā)生和死亡。

　　(三)研究步驟

　　1.確定研究人群　根據(jù)具體情況，研究人群可大可小;可以是不同行政區(qū)或地理區(qū)域的全部人群，也可以是由其中不同年齡、性別、種族、職業(yè)、宗教和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人群所組成。確定研究人群時(shí)必須考慮到能否收集到有關(guān)研究人群疾病的發(fā)病率、死亡率及有關(guān)暴露的資料。

　　2.收集資料　以群體為單位收集資料。例如，若以全縣為基本觀察和分析單位，可以從各縣的統(tǒng)計(jì)資料中得到有關(guān)人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的資料。如不同人群的年齡、性別構(gòu)成，家庭平均收入，成年人受教育情況，人口密度，各民族人口所占的比例，城鄉(xiāng)人口的比例，各種職業(yè)人口的比例，煙、酒的人均消費(fèi)情況以及環(huán)境情況等資料;從衛(wèi)生當(dāng)局可以收集到不同年齡組各種疾病的發(fā)病率、死亡率、各種疫苗接種情況，動(dòng)物傳染源和媒介昆蟲消長的資料。在作生態(tài)趨勢(shì)研究時(shí)，還可以收集有關(guān)疾病時(shí)間趨勢(shì)的資料。

　　3.分析資料　比較不同人群組的特征，進(jìn)行生態(tài)比較研究，觀察疾病與有關(guān)暴露之間的聯(lián)系;亦可作生態(tài)趨勢(shì)分析，觀察不同人群組的特征的變化及疾病的變化之間的聯(lián)系。

　　由于所分析的各人群人數(shù)可能有很大不同，因而各人群所提供的信息量也就不同，因此，在作相關(guān)和回歸分析時(shí)，常需進(jìn)行人數(shù)標(biāo)化(加權(quán)分析)。

　　(四)主要用途

　　1.通過生態(tài)學(xué)研究可以提出與疾病的分布有關(guān)的病因假設(shè)。

　　2.可用于評(píng)價(jià)干預(yù)實(shí)驗(yàn)或現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)的效果　例如，在某人群中推廣低鈉鹽，然后比較推廣低鈉鹽前后人群平均鈉攝入水平的變化與人群平均血壓值的變化趨勢(shì)，以評(píng)價(jià)低鈉鹽干預(yù)的效果。

　　3.在疾病監(jiān)測(cè)工作中應(yīng)用生態(tài)趨勢(shì)研究　以估計(jì)某疾病的趨勢(shì)，有利于預(yù)防和控制疾病。

　　(五)生態(tài)學(xué)研究的局限性

　　生態(tài)學(xué)研究對(duì)于調(diào)查某些因素與疾病或健康狀態(tài)之間的關(guān)系時(shí)，能夠快速、經(jīng)濟(jì)地完成，并且�？衫�用現(xiàn)有的資料，如人口學(xué)的和各種產(chǎn)品的數(shù)據(jù)資料，疾病發(fā)生和死亡的資料，衛(wèi)生資源利用情況的資料以及監(jiān)測(cè)規(guī)劃和疾病登記的資料等。

　　但是，生態(tài)學(xué)研究只是粗線條的描述性研究。生態(tài)學(xué)上某疾病與某因素分布的一致性，可能是該疾病與某因素間真正有聯(lián)系，但也可能毫無聯(lián)系。當(dāng)生態(tài)學(xué)上的聯(lián)系與事實(shí)并不相符時(shí)稱為“生態(tài)學(xué)謬誤”(ecologicalfallacy)或“生態(tài)偏倚”(ecological bias)。這就是生態(tài)學(xué)研究的局限性所造成的。主要有下列幾種情況：

　　1.缺乏暴露與疾病聯(lián)合分布的資料　這是指研究者只知道每個(gè)研究人群內(nèi)的暴露數(shù)和非暴露數(shù)，患病數(shù)和非患病數(shù)，但不知道在暴露者中有多少發(fā)生了疾病或非暴露者中有多少發(fā)生了疾病。也就是說，生態(tài)學(xué)研究不能在特定的個(gè)體中將暴露與疾病聯(lián)系起來。例如，有人研究了1950～1954和1965～1969年間宮頸癌死亡的減少與每年進(jìn)行巴氏涂片篩檢的婦女的百分比的相關(guān)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，篩檢婦女百分比越高，宮頸癌死亡下降越大，二者之間有很強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的正相關(guān)。因而認(rèn)為，篩檢規(guī)劃可能導(dǎo)致宮頸癌死亡率減少。很顯然，只根據(jù)該資料不可能決定經(jīng)過篩檢的婦女的死亡危險(xiǎn)是否確實(shí)下降，因此不能檢驗(yàn)該假設(shè)。

　　2.缺乏控制可能的混雜因素的能力　1964～1965年在28個(gè)國家里的一項(xiàng)研究表明，平均每人每天攝入豬肉量與乳腺癌死亡率之間有很強(qiáng)的正相關(guān)，提示豬肉攝入和乳腺癌死亡之間可能有聯(lián)系。然而，增加豬肉消耗可能只是與乳腺癌危險(xiǎn)增加有關(guān)的其他一些因素的一個(gè)標(biāo)記，如增加了脂肪攝入，減少了蔬菜攝入或豬肉攝入多的人有較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等。利用相關(guān)資料不可能將這些潛在的混雜因素的影響分離開。因而，相關(guān)的存在并不一定表明真實(shí)聯(lián)系的存在。反過來，相關(guān)性研究缺乏相關(guān)，也并不一定表明缺乏真實(shí)的聯(lián)系。例如，70年代的早期，美國口服避孕藥(OC)的使用增加，而同時(shí)育齡婦女中冠心病(CHD)死亡率下降約30%。這些相關(guān)資料提示使用OC與致死性CHD間有負(fù)的聯(lián)系。然而，大量分析性研究一致表明，使用OC者比不使用者平均致死性CHD危險(xiǎn)增加約1倍。

　　3.相關(guān)資料中的暴露水平只是近似值或平均水平，而不是個(gè)體實(shí)驗(yàn)的值。因此，有時(shí)相關(guān)并不能精確地解釋暴露的改變量與所致疾病發(fā)病率或死亡率的改變量的關(guān)系。有時(shí)還可能在疾病和暴露之間蒙上了更復(fù)雜的聯(lián)系。例如，有人研究了19個(gè)國家酒精消耗與CHD死亡之間的相關(guān)。結(jié)果為明顯的負(fù)相關(guān)，酒精消耗越多，CHD死亡越低。實(shí)際上，分析性研究表明，酒精消耗與CHD死亡之間不是一個(gè)簡(jiǎn)單的負(fù)的聯(lián)系，而是一個(gè)“J”形曲線。重度飲酒者CHD死亡危險(xiǎn)最大，中等量飲酒者致死性CHD的危險(xiǎn)比重度飲酒者和不飲酒者均低。相關(guān)性研究很難看出這種非線性關(guān)系。

　　(六)研究實(shí)例

　　我國醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)用相關(guān)性研究獲得令人信服的結(jié)果者不乏其例。

　　例如，散發(fā)性腦炎，因各家對(duì)本病看法不一，故命名亦異，曾命名為“散發(fā)性病毒性腦炎”、“非特異性腦炎”、“不典型腦炎”、“急性播散性腦脊髓炎”、“彌漫性多灶性腦病”等。1978年全國第二屆神經(jīng)精神病學(xué)術(shù)會(huì)議后多稱“散發(fā)性腦炎”。

　　1976～1988年溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的379例“腦炎”病例的發(fā)生與溫州市咪唑類驅(qū)蟲藥年銷售之間有明顯的聯(lián)系。由表3-1和圖3-1可見，1976～1982年四咪唑(TMS)的銷售量越大，“腦炎”病例數(shù)越多。1976年TMS上市不久，年銷售量15kg，當(dāng)年病例數(shù)11例;次年銷售量增至52.5kg，病例數(shù)增至40例;隨后幾年，兩者幾乎呈“并行”關(guān)系，為典型的正相關(guān)(r=0.994,P<0.01)。1982年下半年，衛(wèi)生部發(fā)文淘汰包括TMS在內(nèi)的127種藥品，1983年病例數(shù)即由1982年的37例降為11例，1984年僅8例。病例數(shù)下降的時(shí)間比藥品淘汰時(shí)間延遲的原因，作者推測(cè)可能與基層單位及民間江湖游醫(yī)仍在應(yīng)用TMS有關(guān)。1985年“腦炎”病例數(shù)有所回升，則可能與左旋咪唑(LMS)上市及大量應(yīng)用有關(guān)。LMS與TMS的化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥理作用相似，用法用量相同，基于上述分析得出結(jié)論，TMS在溫州市的應(yīng)用與淘汰是造成該市“腦炎”發(fā)病數(shù)驟升與驟降的直接原因。1983年和1984年“腦炎”病例數(shù)減少是TMS被淘汰帶來的干預(yù)作用。LMS取代TMS上市，又使“腦炎”發(fā)病數(shù)回升。因此，咪唑類藥物的應(yīng)用與散發(fā)性腦炎的發(fā)病存在因果關(guān)系的可能性很大(藥物流行病學(xué)雜志.鄭榮遠(yuǎn)等.1993)

　　表3-1 溫州市咪唑類驅(qū)蟲藥年銷售量*及“腦炎”病例數(shù)(1976～1988年)