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一、最佳選擇題
1、
【參考答案】 C
【答案解析】 血清TSH增高、TT4、FT4降低是診斷甲減的必備指標(biāo)。在嚴(yán)重病例血清TT3和FT3減低。亞臨床甲減僅有血清TSH增高，但是血清T4或T3正常。實(shí)驗(yàn)室檢査血清TSH減低或者正常，TT4、FT4減低，考慮中樞性甲減。可做TRH刺激試驗(yàn)證實(shí)。進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦病變。
2、
【參考答案】 C
【答案解析】 甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起嬰兒甲狀腺功能減退，故不宜哺乳，若必須用藥，首選丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量較小。
3、
【參考答案】 D
4、
【參考答案】 E
【答案解析】 Graves病約占全部甲亢的90%，男女均可發(fā)病，但以中青年女性最多見，20歲左右居多，男女比例為1：4～6。主要原因?yàn)轶w內(nèi)T淋巴細(xì)胞失去平衡，T淋巴細(xì)胞便不能制約B淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞在血凝素的激活作用下，就會(huì)產(chǎn)生一種促使甲狀腺增生的“刺激性抗體”，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌過多的甲狀腺激素，從而引起甲亢。
5、
【參考答案】 E
【答案解析】 甲狀腺疾病有一定的遺傳傾向，女性、有家族史、受到精神創(chuàng)傷和感染者發(fā)病率較高。甲亢的誘因包括：①感染：如感冒、扁桃體炎、肺炎等;②外傷、創(chuàng)傷;③精神刺激：如精神緊張、焦慮等;④過度疲勞;⑤妊娠早期可能誘發(fā)或加重甲亢;⑥碘攝入過多：如過多食用海帶等海產(chǎn)品;或由胺碘酮等藥物所誘發(fā)。
E項(xiàng)敘述錯(cuò)誤。
6、
【參考答案】 D
【答案解析】 甲亢按病因分為毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves、突眼性甲狀腺腫)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能性甲狀腺瘤。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性甲亢最為常見，是自體免疫性疾病，繼發(fā)性甲亢較少見，是由垂體腺瘤分泌過多的促甲狀腺激素(TSH)所致。Graves病約占全部甲亢的90%，男女均可發(fā)病，但以中青年女性最多見，20歲左右居多，男女比例為1∶4～6。主要原因?yàn)轶w內(nèi)T淋巴細(xì)胞失去平衡，T淋巴細(xì)胞便不能制約B淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞在血凝素的激活作用下，就會(huì)產(chǎn)生一種促使甲狀腺增生的“刺激性抗體”，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌過多的甲狀腺激素，從而引起甲亢。
7、
【參考答案】 E
8、
【參考答案】 D
【答案解析】 甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起嬰兒甲狀腺功能減退，故不宜哺乳，若必須用藥，首選丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量較小。
9、
【參考答案】 E
【答案解析】 世界衛(wèi)生組織推薦12歲以下兒童每日碘攝入量為50～120μg，12歲以上兒童為150μg，妊娠及哺乳期婦女200μg，正常健康人50～1000μg為安全范圍。
10、
【參考答案】 D
【答案解析】 保證均衡膳食：給予充足熱量、蛋白質(zhì)和維生素(尤其是維生素B和維生素C)及鈣和鐵。適當(dāng)控制膳食纖維的攝入，因甲亢患者常有腹瀉現(xiàn)象，過多攝入膳食纖維會(huì)加重腹瀉。
11、
【參考答案】 A
【答案解析】 硫唑嘌呤屬于免疫抑制藥。
12、
【參考答案】 C
【答案解析】 甲狀腺功能在1～3月內(nèi)恢復(fù)正常，之后改為維持量，丙硫氧嘧啶成人50～100mg/d，兒童25～75 mg/d;甲巰咪唑5～10 mg/d，維持期約1～1.5年，在療效不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。在整個(gè)療程中，應(yīng)避免間斷服藥，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時(shí)酌增藥量，待穩(wěn)定后再進(jìn)行遞減。
13、
【參考答案】 C
【答案解析】 Graves病約占全部甲亢的90%，男女均可發(fā)病，但以中青年女性最多見，20歲左右居多，男女比例為1：4～6。
14、
【參考答案】 A
【答案解析】 根據(jù)病因甲減可分為特發(fā)性甲減、藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等。原發(fā)性甲減是根據(jù)病變發(fā)生部位進(jìn)行分類的。
15、
【參考答案】 B
【答案解析】 黏液性水腫昏迷見于病情嚴(yán)重患者，多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病。誘因?yàn)閲?yán)重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫(<35℃)、呼吸徐緩、心動(dòng)過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命。
16、
【參考答案】 E
【答案解析】 原發(fā)性甲減由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，占全部甲減的95%以上，其中90%以上原發(fā)性甲減是由自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢131I治療所致。
17、
【參考答案】 D
【答案解析】 注射胰島素時(shí)宜注意：
�、僮⑸鋾r(shí)宜變換注射部位，兩次注射點(diǎn)要間隔2cm，以確保胰島素穩(wěn)定吸收，同時(shí)防止發(fā)生皮下脂肪營養(yǎng)不良。
�、谖撮_啟的胰島素應(yīng)冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再應(yīng)用。
�、凼褂弥械囊葝u素筆芯不宜冷藏，可與胰島素筆一起使用或隨身攜帶，但在室溫下最長可保存4周。
18、
【參考答案】 C
【答案解析】 1型糖尿病的特點(diǎn)有：①任何年齡均可發(fā)病，但30歲前最常見;②起病急，多有典型的“三多一少”癥狀;③血糖顯著升高，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)酮癥;④血中胰島素和C肽水平很低甚至檢測不出;⑤患者胰島功能基本喪失，需要終生應(yīng)用胰島素替代治療;⑥成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病，發(fā)病年齡在20～48歲，患者消瘦，易出現(xiàn)大血管病變。
2型糖尿病的特點(diǎn)有：①一般有家族遺傳病史;②起病隱匿、緩慢，無癥狀的時(shí)間可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;③多數(shù)人肥胖或超重、食欲好、精神體力與正常人并無差別，偶有疲乏無力，個(gè)別人可出現(xiàn)低血糖;④多在查體中發(fā)現(xiàn);⑤隨著病程延長，可出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。
19、
【參考答案】 B
【答案解析】 螺內(nèi)酯長期應(yīng)用可能會(huì)引起男性乳房發(fā)育。
20、
【參考答案】 B
【答案解析】 注射時(shí)宜變換注射部位，兩次注射點(diǎn)要間隔2cm,以確保胰島素穩(wěn)定吸收，同時(shí)防止發(fā)生皮下脂肪營養(yǎng)不良。
二、配伍選擇題
1、
【參考答案】 D
【參考答案】 C
【參考答案】 E
【答案解析】 初治階段：丙硫氧嘧啶成人初始劑量為300～450mg/d;甲巰咪唑初始劑量30～45mg/d。
維持階段：丙硫氧嘧啶成人50～100mg/d;甲巰咪唑5～10mg/d。
2、
【參考答案】 B
【答案解析】 丙硫氧嘧啶成人初始劑量為300～450mg/d，分3次服;兒童6～10歲起始劑量為50～150mg/d或4mg/(kg.d)，10歲以上150～300 mg/d。甲巰咪唑初始劑量30～45 mg/d，分1～3次口服，大約1～2月后甲狀腺功能恢復(fù)正常，兒童初始劑量為0.2～0.5 mg/(kg.d)，維持量減半。
【參考答案】 E
【答案解析】 維持階段：甲狀腺功能在1-3月內(nèi)恢復(fù)正常后，改為維持量，丙硫氧嘧啶一日 25～80mg，兒童25-75mg;甲巰咪唑和卡比馬唑一日5-15mg，為期約1～1.5年，在不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。在整個(gè)療程中，務(wù)求避免間斷服藥，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時(shí)酌增藥量，待穩(wěn)定后再進(jìn)行遞減。
3、
【參考答案】 B
【參考答案】 E
【答案解析】 常用口服降糖藥各不良反應(yīng)對應(yīng)的藥物是
A.肌痛，關(guān)節(jié)痛和高血壓——西格列汀、維格列汀
B.腹脹、腸鳴音亢進(jìn)——阿卡波糖、伏格列波糖
C.心力衰竭和水腫——羅格列酮
D.消化道反應(yīng)，過敏和低血糖——格列本脲
E.乳酸性酸中毒——二甲雙胍
4、
【參考答案】 B
【參考答案】 A
【參考答案】 D
【參考答案】 C
【答案解析】
類別制劑名稱起效時(shí)間給藥時(shí)間
速效門冬胰島素10～20min餐前5～10min
賴脯胰島素約15min餐前10～15min
短效普通(常規(guī))胰島素0.5～1h(皮下)餐前15～30min(皮下)
10～30min(靜脈)搶救糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲性昏迷(靜脈)
長效低精蛋白鋅胰島素1～2h餐前30～60min
精蛋白鋅胰島素3～4h早餐前30～60min，qd
地特胰島素2～3h睡前30～60min，qd
甘精胰島素2～3h睡前30～60min，qd
預(yù)混預(yù)混人胰島素30R(30/70)0.5h個(gè)體化給藥;注射后30min內(nèi)必須進(jìn)食
預(yù)混人胰島素50R(50/50)0.5h個(gè)體化給藥;注射后30min內(nèi)必須進(jìn)食
5、
【參考答案】 D
【參考答案】 B
【參考答案】 E
【參考答案】 A
【答案解析】 2型糖尿病的藥物治療
(1)2型肥胖型糖尿病患者(體重超過理想體重10%)，首選二甲雙胍。
(2)2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備功能、無高胰島素血癥時(shí)可應(yīng)用促胰島素分泌劑(磺酰脲類降糖藥和格列奈類)。長效磺脲類控制不佳的2型糖尿病容易使胰島β細(xì)胞功能惡化，磺酰脲類降糖藥有低血糖不良反應(yīng)，需密切監(jiān)測血糖，老年人不建議使用。
(3)單純餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首選α-葡萄糖苷酶抑制劑。
(4)餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選噻唑烷二酮類胰島素增敏劑。
(5)糖尿病合并腎病者可首選格列喹酮。
(6)老年患者對低血糖的耐受能力差，應(yīng)選擇降糖平穩(wěn)、安全的降糖藥物，如α-葡萄糖苷酶抑制劑、GLP-1、DPP-4抑制劑、甘精胰島素等。
(7)兒童1型糖尿病用胰島素治療;2型糖尿病目前僅有二甲雙胍被批準(zhǔn)用于兒童(臨床上用于10歲以上兒童及青少年的2型糖尿病);
(8)經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的患者，選擇每日1次用藥(如格列美脲)更為方便，依從性好。
(9)針對伴發(fā)疾病，抗高血壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板藥和改善微循環(huán)藥綜合應(yīng)用。
6、
【參考答案】 B
【答案解析】 糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮癥酸中毒者、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、各種應(yīng)激情況、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、消耗性疾病應(yīng)選用胰島素注射。
【參考答案】 C
【答案解析】 對糖尿病合并腎病者可首選格列喹酮，其不影響腎功能，由腎臟排泄率不及5%，適用于糖尿病合并輕、中度腎功能不全者，一次30mg，3餐前各服一次，也可一次15mg，一日3次。格列美脲在早餐或第一次就餐時(shí)服用。
【參考答案】 A
【答案解析】 如單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選α-葡萄糖苷酶抑制劑;如餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，應(yīng)首選胰島素增敏劑;如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺酰脲類、雙胍類或胰島素增敏劑。
7、
【參考答案】 E
【答案解析】 為減少不良反應(yīng)，在使用一種雙膦酸鹽藥時(shí)，不得再合并應(yīng)用其他雙膦酸鹽藥。
【參考答案】 C
【答案解析】 維生素D及其衍生物使用注意事項(xiàng)：有高鈣、高磷和高脂血癥，動(dòng)脈硬化和心功能不全者慎用;高磷血癥伴腎性佝僂疾病禁用;妊娠期使用過量可導(dǎo)致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應(yīng)慎用。
8、
【參考答案】 A
【答案解析】 降鈣素
(1)對蛋白質(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜作皮膚敏感試驗(yàn)，對有皮疹、氣管哮喘者慎用。
(2)大劑量短期治療時(shí)，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。妊娠期婦女慎用。
【參考答案】 B
【答案解析】 雙膦酸鹽
(1)為減少不良反應(yīng)，不要同時(shí)使用2種雙膦酸鹽藥。
(2)食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。
(3)低鈣血癥者禁用;心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用;對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。
(4)多價(jià)陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板
計(jì)數(shù)。
(5)嚴(yán)重腎功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高濃度快速注入時(shí)，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。
(6)靜脈注射大劑量的雙膦酸鹽，有時(shí)出現(xiàn)急性反應(yīng)(短時(shí)間低熱并伴血常規(guī)改變)，應(yīng)予注意觀察。
(7)不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價(jià)金屬離子的藥物合用，會(huì)降低本品的生物利用度。建議在服用雙膦酸鹽后1h才可服用抗酸藥、鈣劑等。
(8)用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。
(9)口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持上身直立的坐位或站位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時(shí)治療。
9、
【參考答案】 B
【答案解析】 糖皮質(zhì)激素所致OP 糖皮質(zhì)激素刺激破骨細(xì)胞的骨吸收和抑制成骨細(xì)胞的骨骼形成。對于長期用藥(≥5mg潑尼松等效劑量的糖皮質(zhì)激素，連續(xù)服用>3個(gè)月)，且存在其他骨折危險(xiǎn)因素或T<-1.0的患者，治療上可應(yīng)用雙膦酸鹽，補(bǔ)鈣和維生素D。
【參考答案】 A
【答案解析】 抗癲癇藥所致OP 多年應(yīng)用抗癲癇藥的患者可以表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松和骨軟化的混合型。治療時(shí)需長期口服維生素D，推薦劑量為400～800IU/d。
【參考答案】 B
【答案解析】 老年性骨質(zhì)疏松癥：鈣劑、維生素D和一種骨吸收抑制劑(以雙膦酸鹽尤其是阿侖膦酸鈉)的三聯(lián)藥物治療為目前較為公認(rèn)的治療方案。
【參考答案】 E
【答案解析】 激素替代治療(HRT)在基礎(chǔ)治療即鈣制劑+VD基礎(chǔ)上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療是防治女性絕經(jīng)后OP的有效措施。
10、
【參考答案】 C
【參考答案】 B
【參考答案】 E
【參考答案】 D
【答案解析】 我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量)是維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為1000～1200mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600mg。
成年人每日攝入推薦量為800IU，老年人因攝入和吸收問題、戶外活動(dòng)減少而日照不足以及皮膚合成維生素D3的能力下降(約為成人的40%)，維生素D缺乏普遍存在。老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d。
11、
【參考答案】 D
【參考答案】 C
【答案解析】 高尿酸血癥:是指正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性>420μmol/L(7.0mg/dl，尿酸單位換算公式：mg/dl×60=μmol/L)，女性>360μmol/L(6.0mg/dl)。當(dāng)嘌呤的代謝異常、體內(nèi)核酸大量分解或食入高嘌呤食物時(shí)，血尿酸水平升高，形成暫無癥狀、無痛風(fēng)石的高尿酸血癥。
12、
【參考答案】 B
【參考答案】 A
【參考答案】 D
【參考答案】 E
【答案解析】 痛風(fēng)急性發(fā)作期：對劇痛者首選對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸，次選布洛芬或尼美舒利等，不但抑制前列腺素的合成，鎮(zhèn)痛和抗炎，且能抑制尿酸鹽結(jié)晶的吞噬，可作為急性期的基本用藥，或在秋水仙堿療效不好時(shí)作為替代藥。
13、
【參考答案】 E
【參考答案】 C
【參考答案】 A
【參考答案】 B
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