一、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者腸鏡表現(xiàn)結合病史考慮潰瘍性結腸炎可能性大，糞便病原學檢查目的是要排除感染性結腸炎(包括痢疾桿菌、沙門菌、真菌等)是潰瘍性結腸炎診斷的一個重要步驟，需反復多次進行，至少連續(xù)3次。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患者腸鏡表現(xiàn)結合病史考慮是潰瘍性結腸炎可能性大，病變范圍累及至肝曲即結腸脾曲附近，為廣泛性;患者間斷黏液血便2年，加重1個月，發(fā)作期與緩解期交替，為慢性復發(fā)型;患者腹瀉每日4-6次之間，血沉<30mm/h，符合中度診斷標準。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 潰瘍性結腸炎可并發(fā)結腸癌變，多見于廣泛性結腸炎，病程漫長者，需行腸鏡及病理活檢以鑒別。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 阿米巴肝膿腫常繼發(fā)于阿米巴痢疾，起病較緩，病程較長，癥狀較輕;超聲對于診斷及確定膿腫部位有重要價值。阿米巴肝膿腫常為單發(fā)、較大，適合肝穿刺引流，甲硝唑對于阿米巴有效。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 早期胃癌指病變僅局限于黏膜或黏膜下層，此患者為早期胃癌。施行D1(第一站淋巴結全部清除)胃切除術。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胃癌的預后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學行為以及治療措施有關，早期胃癌的預后與腫瘤浸潤深度有關，黏膜內(nèi)癌罕見胃周圍淋巴結轉移，5年生存率接近100%，侵及黏膜下時平均5年生存率為82%～95%。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 內(nèi)鏡下慢性非萎縮性胃炎可見紅斑(點、片狀或條狀)、黏膜粗糙不平、出血點/斑;慢性萎縮性胃炎可見黏膜呈顆粒狀、黏膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞變細小。此患者為慢性萎縮性胃炎。治療主要是對癥處理，并定期隨訪。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 UBT試驗為呼碳實驗，檢測有無幽門螺桿菌感染。消化性潰瘍者首選胃鏡檢查，UBT試驗陽性給予抗幽門螺桿菌治療，采取質子泵抑制劑/膠體鉍+兩種抗生素。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 對于消化性潰瘍，胃鏡檢查是首選的檢查方法。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 消化性潰瘍上腹痛具有典型的節(jié)律性，十二指腸潰瘍表現(xiàn)為疼痛在兩餐之間發(fā)生 (饑餓痛)，持續(xù)不減至下餐進食后緩解;胃潰瘍表現(xiàn)為在餐后約1小時發(fā)生，經(jīng)1-2小時后， 逐漸緩解，至下餐進食后重復上述節(jié)律，題干可知，該患者為胃潰瘍。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 因該患者經(jīng)過鉍劑+阿莫西林+甲硝唑治療方案失敗，再次用同樣方法治療較困難，可采用PPI、鉍劑合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根除幽門螺桿菌療程結束后，繼續(xù)給予該方案中所含抗?jié)兯幬锍Ｒ?guī)劑量完成1療程是最理想的(如DU患者總療程為PPI2-4 周，膠體鉍4-6周，GU患者總療程為PPI4-6 周，膠體鉍6-8周)。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 消化性潰瘍引起的并發(fā)癥有：出血、 穿孔、幽門梗阻、癌變。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者既往潰瘍病史，近期癥狀加重且藥物控制無效，初步考慮潰瘍癌變，首選的檢查為胃鏡檢查，胃鏡檢查結合活檢，是目前最可靠的診斷手段。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者既往潰瘍病史，近期癥狀加重且藥物控制無效，初步考慮潰瘍癌變。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 外科手術是治療胃癌的主要手段，只要患者身體條件尚可又無遠處轉移，皆應手術治療，力爭根治性切除。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)患者癥狀及腹痛特點，擬診消化性潰瘍。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 13C尿素呼氣試驗主要是檢測幽門螺桿菌，抗幽門螺桿菌需要選擇三聯(lián)療法。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 官方教材對于靜脈曲張破裂出血的治療包括：血管加壓素、生長抑素、三腔兩囊管壓迫止血、硬化劑治療;對于非靜脈曲張破裂出血的治療，包括：抑制胃酸分泌、抗酸藥、冰鹽水洗胃、胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素、內(nèi)鏡止血等。此題患者為肝硬化引起的上消化道出血，根據(jù)選項，E最為合適。

　　【正確答案】 C

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 因為乙肝病史15年，2年來出現(xiàn)乏力，腹脹，確診有肝炎，時程較長懷疑發(fā)展為肝硬化，嘔新鮮血含有血塊，共約 1000ml，懷疑是上消化道出血。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胃鏡可以明確診斷是不是上消化道出血。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者如果是肝硬化極易發(fā)生肝性腦病，需要預防。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 酗酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)疼痛，陣發(fā)加劇，伴惡心嘔吐，多是急性胰腺炎。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 四肢溫暖是正常的表現(xiàn)，不是病情加重的標志。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 CT對急性胰腺炎的嚴重程度，對鑒別水腫型和出血壞死型有診斷價值。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 外科手術治療適應證：1.診斷未明確，與其他急腹癥如胃腸穿孔難以鑒別時。2.出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效。3.胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時。4.膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術解除梗阻時。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血清淀粉酶的參考值：Somogyi法800～1800U/L，淀粉染色法760～1450U/L。該患者血清淀粉酶3000U，明顯增高，慮急性胰腺炎是血淀粉酶增高的最常見原因。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性胰腺炎時，血清淀粉酶于起病后2-12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3-5天。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 出血壞死性胰腺炎病人，可因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲人腹壁下，至兩側肋腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征;可致臍周皮膚青紫，稱Cullen征。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 在重癥胰腺炎起病72小時內(nèi)血清正鐵血紅蛋白常為陽性，有助于判斷急性胰腺炎的病情和預后。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胃血清正鐵血白蛋白在出血壞死性胰腺炎時常為陽性，有助于判斷急性胰腺炎的預后，較其他幾項意義大。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性水腫型胰腺炎診斷依據(jù)：①餐后2小時腹痛、嘔吐;②體溫38℃，劍突下有輕壓痛;③白細胞計數(shù)10×109/L，中性分葉粒細胞0.85，血淀粉酶1000蘇氏單位。膽囊炎診斷依據(jù)：①B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大;②體溫38℃;③Murphy陽性。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 B超可作為急性胰腺炎和膽囊炎的常規(guī)初篩檢查。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 目前的趨勢是，在積極對癥、支持療法的基礎上，待病人的急性癥狀緩解后再采取延期手術。手術多在急性發(fā)作后7天左右進行。但是對于診斷不肯定和經(jīng)使用各種支持療法病情仍進行性惡化者，應及時手術治療。手術方式應根據(jù)膽道病變的不同而選擇。對于胰腺本身的處理可采用胰腺引流、胰腺切除等術式。

　　二、案例分析

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 青年男性，腹痛便血，合并肛瘺，首先考慮克羅恩病，首選結腸鏡檢查并多點取病理活檢，結腸鏡應進入回腸末端進行觀察，如果活檢病理提示非干酪樣肉芽腫即可診斷。故首選結腸鏡。B、C、D、E檢查也是可選的，但不是最直觀的。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肛瘺是炎癥性腸病中克羅恩病的一個典型并發(fā)癥，而潰瘍性結腸炎發(fā)生肛周病變的幾率低，結腸癌雖然有年輕化的趨勢，但不是首先考慮的，C和D也是常見的腹痛便血的原因，需要排除�；谔釂枮樽羁赡埽走xB。

　　【正確答案】 BC

　　【答案解析】 A為感染性腸炎可選，D為抗結核藥，E為結腸癌的化療藥物，B和C為氨基水楊酸制劑，可選。

　　2、

　　【正確答案】 F

　　【答案解析】 患者有肝炎病史，近日腹脹，考慮患者為肝硬化可能性大，進食少量粗糙食物后出現(xiàn)嘔血，考慮患者出血原因為肝硬化門脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張破裂出血。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 內(nèi)鏡治療——是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。是食道胃底靜脈破裂出血目前公認控制急性出血的首選方法。

　　【正確答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 止血后需要進一步治療，補充血容量、維持水、電解質平衡;并給予抗酸、生長抑素等。密切監(jiān)測生命體征，注意有無再出血，合并感染時應用抗生素。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 纖維胃、十二指腸鏡檢查：病人在條件允許的情況下行急診胃、十二指腸鏡檢查能夠迅速明確出血部位和原因，對活動期出血的診斷有很大幫助，同時還可以針對不同病因做相關的治療。

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