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2013外科主治醫(yī)師胸心外科學(xué)輔導(dǎo)之支氣管擴(kuò)張

  支氣管擴(kuò)張是一種慢性肺、支氣管化膿性疾病。是由于長(zhǎng)期反復(fù)呼吸道感染和支氣管阻塞,使粘液膿性分泌物滯留,引起支氣管壁感染,管壁肌層和彈力纖維組織破壞,代以纖維結(jié)締組織,致支氣管壁僵化和管腔擴(kuò)張,這種病理改變不可恢復(fù)。故切除病肺組織是治療支氣管擴(kuò)張的有效療法。

  一、病因

  支氣管擴(kuò)張可起病于幼年兒童時(shí)期,特別是麻疹、百日咳、流感之后發(fā)生的肺炎,經(jīng)久不愈,導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺膿腫和肺結(jié)核均可引起支氣管擴(kuò)張,肺門淋巴結(jié)腫大(結(jié)核或非特異性淋巴結(jié)炎),可引起支氣管外壓阻塞,如長(zhǎng)期不消退,同時(shí)有支氣管內(nèi)感染亦可能形成支氣管擴(kuò)張。如發(fā)生在右側(cè),常出現(xiàn)中葉支氣管擴(kuò)張伴中葉不張。也有部分病例屬于先天性因素,此類支氣管擴(kuò)張多屬囊性、多發(fā)、以累及一側(cè)肺為多見,有時(shí)合并其它臟器畸形。此外選擇性IgA缺乏,原發(fā)性低α球蛋白血癥和先天性氣管軟骨缺損等均可并發(fā)支氣管擴(kuò)張。

  二、病理

  早期病理變化是支氣管壁和肺泡間大量淋巴細(xì)胞集聚,向管腔內(nèi)凸出,造成支氣管阻塞,繼而引起感染,結(jié)果首先是破壞支氣管壁的彈力纖維,其次為平滑肌組織,最后為軟骨,這些損傷的組織為纖維結(jié)締組織所代替,致使支氣管壁僵化和管腔擴(kuò)大。支氣管粘膜上皮亦喪失了排除分泌物的纖毛運(yùn)動(dòng)作用,擴(kuò)張了的支氣管成為感染分泌物瘀積的管道(柱狀擴(kuò)張)或囊袋(囊狀擴(kuò)張)。細(xì)小的支氣管分支逐漸因炎癥結(jié)瘢而閉塞,相應(yīng)的肺部因通氣受阻以及纖維化而收縮,有的呈現(xiàn)肺不張。

  支氣管擴(kuò)張左側(cè)多于右側(cè),下葉多于上葉,右肺中葉單獨(dú)出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張較多見。右肺下葉并中葉,右肺下葉合并舌葉多見。

  三、診斷

  支氣管擴(kuò)張的主要臨床表現(xiàn)為:反復(fù)發(fā)作的肺部感染、膿痰或咯血。病人每日排痰量較多,痰呈黃綠色、粘液膿性,或有惡臭,有的反復(fù)多次咯血,甚至大咯血。一般病程較長(zhǎng),由發(fā)病至手術(shù)多在10數(shù)年。

  體格檢查:一般病變輕而局限者無重要體征。肺部感染較重者,或咯血期可聞及固定的哮嗚音或濕羅音。全身可見到杵狀指(趾)等慢性缺氧改變。支氣管擴(kuò)張的診斷主要依據(jù)是支氣管造影,因?yàn)檫@種造影片可從不同角度顯示病變的程度,部位和范圍。一般分為柱狀、囊狀和囊柱狀混合型三類。X線平片可見病側(cè)肺紋理增多,或肺容積縮小,如有支氣管結(jié)石,則可見鈣化灶。支氣管鏡檢查,在咯血急診病人對(duì)于確定出血部位,決定手術(shù)治療方案具有重要意義。

  四、治療

  由于支氣管擴(kuò)張是一種不可逆性的病理改變,內(nèi)科藥物抗感染治療支氣管和肺部炎癥癥狀雖可緩解、但不能根治。因此一旦確診,就應(yīng)手術(shù)治療。

  手術(shù)適應(yīng)癥:根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和支氣管造影明確診斷的病人,若一般情況和體質(zhì)較好,又無心、肺和腎臟器質(zhì)性病變,可按下列情況選擇手術(shù)方式。

  1.單側(cè)一葉支氣管擴(kuò)張,可行肺葉切除術(shù)。

  2.單側(cè)支氣管擴(kuò)張,病變范圍超過一個(gè)肺葉,可考慮作雙肺葉或肺葉加肺段切除術(shù)。

  3.一側(cè)各肺葉都有支氣管擴(kuò)張,對(duì)側(cè)無明顯病變,結(jié)合病人肺功能檢查分析,可考慮施單側(cè)全肺切除術(shù)。

  4.支氣管擴(kuò)張病變累及雙側(cè)肺葉,可根據(jù)病人情況,先用雙側(cè)肺葉同期切除和分期肺葉切除術(shù)。

  5.支氣管擴(kuò)張大咯血病人,藥物治療仍咯血不止時(shí),緊急作支氣管鏡檢查,若能明確出血來自病肺者,可施行急診肺葉切除術(shù)。

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