2014內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：骨髓增生異常綜合征

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　　骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細(xì)胞，以病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征，表現(xiàn)為難治性一系或多系細(xì)胞減少的血液病。任何年齡男、女均可發(fā)病，約80%患者大于60歲。

　　【病因和發(fā)病機(jī)制】

　　原發(fā)性MDS的病因尚不明確，繼發(fā)性MDS見于烷化劑、放射線、有機(jī)毒物等密切接觸者。

　　通過G6PD同工酶、限制性片段長度多態(tài)性分析等克隆分析技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，MDS是起源于造血干細(xì)胞的克隆性疾病。異常克隆細(xì)胞在骨髓中分化、成熟障礙，出現(xiàn)病態(tài)造血，在骨髓原位或釋放入血后不久被破壞，導(dǎo)致無效造血。部分MDS患者可發(fā)現(xiàn)有原癌基因突變(如N-ras基因突變)或染色體異常(如+8、-7)，這些基因的異�？赡芤矃⑴cMDS的發(fā)生和發(fā)展。MDS終末細(xì)胞的功能，如中性粒細(xì)胞超氧陰離子水平、堿性磷酸酶也較正常低下。

　　【分型及臨床表現(xiàn)】

　　FAB協(xié)作組主要根據(jù)MDS患者外周血、骨髓中的原始細(xì)胞比例、形態(tài)學(xué)改變及單核細(xì)胞數(shù)量，將MDS分為5型：難治性貧血(refractory anemia，RA)、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RA with ringed sideroblasts，RAS)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RA with excess blasts，RAEB)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEB in transformation，RAEB-t)、慢性粒-單核細(xì)胞性白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)，MDS的分型見表6-8-1.

　　WHO提出了新的MDS分型標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為骨髓原始細(xì)胞達(dá)20%即為急性白血病，將RAEB-t歸為急性髓系白血病(AML)，并將CMML歸為MDS/MPD(骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性疾病)，保留了FAB的RA、RAS、RAEB;并且將RA或RAS中伴有2系或3系增生異常者單獨(dú)列為難治性細(xì)胞減少伴多系增生異常(refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD)，將僅有5號(hào)染色體長臂缺失的RA獨(dú)立為5q一綜合征;還新增加了MDS未能分類(u-MDS)。目前臨床MDS分型中平行使用著FAB和WHO標(biāo)準(zhǔn)，見表6-8-l.

　　幾乎所有的MDS患者有貧血癥狀，如乏力、疲倦。約60%的MDs患者有中性粒細(xì)胞減少，由于同時(shí)存在中性粒細(xì)胞功能低下，使得MDS患者容易發(fā)生感染，約有20%的MDS死于感染。40%～60%的MDS患者有血小板減少，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)進(jìn)行性血小板減少。

　　RA和RAS患者多以貧血為主，臨床進(jìn)展緩慢，中位生存期3～6年，白血病轉(zhuǎn)化率約5%～15%.RAEB和RAEB-t多以全血細(xì)胞減少為主，貧血、出血及感染易見，可伴有脾腫大，病情進(jìn)展快，中位生存時(shí)間分別為12個(gè)月、5個(gè)月，白血病轉(zhuǎn)化率高達(dá)40%、60%.

　　CMML以貧血為主，可有感染和出血，脾腫大常見，中位生存期約20個(gè)月，約30%轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML.

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】

　　(一)血象和骨髓象

　　50%～70%的患者為全血細(xì)胞減少。一系減少的少見，多為紅細(xì)胞減少。骨髓增生度多在活躍以上，1/3～1/2達(dá)明顯活躍以上，少部分呈增生減低。多數(shù)MDS患者出現(xiàn)兩系以上病態(tài)造血，見表6-8-2.

　　(二)細(xì)胞遺傳學(xué)改變

　　40%～70%的MDS有克隆性染色體核型異常，多為缺失性改變，以+8、-5/5q-、-7/7q一、20q-最為常見。

　　(三)病理檢查

　　正常人原粒和早幼粒細(xì)胞沿骨小梁內(nèi)膜分布，MDS患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)3～5個(gè)或更多的呈簇狀分布的原粒和早幼粒細(xì)胞，稱為不成熟前體細(xì)胞異常定位(abnormal localization of immature precursor，ALIP)。

　　(四)造血祖細(xì)胞體外集落培養(yǎng)

　　MDS患者的體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)集落“流產(chǎn)”，形成的集落少或不能形成集落。粒-單核祖細(xì)胞培養(yǎng)常出現(xiàn)集落減少而集簇增多，集簇/集落比值增高。

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