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　　妊娠期高血壓疾病的治療

　　妊娠期高血壓疾病治療的目的是控制病情、延長孕周、確保母兒安全。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類進(jìn)行個體化治療。妊娠期高血壓應(yīng)休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療;子癇前期應(yīng)鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠;子癇應(yīng)控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。

　　1、評估和監(jiān)測

　　妊娠期高血壓疾病病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能導(dǎo)致病情加重。因此，對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切監(jiān)測十分重要，以便了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生。

　　2、一般治療

　　(1)妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。

　　(2)應(yīng)注意休息并取側(cè)臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。不建議限制食鹽攝入。

　　(3)保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5mg。

　　3、降壓治療

　　(1)降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥60mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療;妊娠前已用降壓藥治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。

　　(2)目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130～155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～105mmHg;孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130～139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大。為保證子宮胎盤血流灌注，血壓不可低于130/80mmHg。

　　(3)常用的口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片、肼屈嗪。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪。為防止血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，妊娠期一般不使用利尿劑降壓。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。

　　4、硫酸鎂防治子癇

　　硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯二氮䓬類(如地西泮)和苯妥英鈉用于子癇的預(yù)防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。

　　(1)用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐;②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇;③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。

　　(2)用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。①控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%葡萄糖20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%葡萄糖100ml快速靜滴繼而1～2g/h靜滴維持�；蛘咭归g睡前停用靜脈給藥，改為肌內(nèi)注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量25～30g，療程24～48小時。②預(yù)防子癇發(fā)作：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短依病情而定，一般每日靜滴6～12小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。

　　(3)注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在;②呼吸≥16次/分鐘;③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h;④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。

　　5、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

　　鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂無效或有禁忌時可用于預(yù)防并控制子癇。藥物有地西泮、冬眠靈、苯巴比妥鈉等。

　　6、有指征者利尿治療

　　子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑，患者心衰或潛在心衰時禁用。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹腔積液者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。

　　7、促胎肺成熟

　　孕周<34周的子癇前期患者，預(yù)計1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。

　　8、分娩時機(jī)和方式

　　子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展時，終止妊娠是唯一有效的治療措施。

　　(1)終止妊娠時機(jī)：①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月;②重度子癇前期患者：妊娠5分鐘)，繼之用以2～3g/h靜脈滴注，維持血藥濃度，同時應(yīng)用有效鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐;②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

　　(3)控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

　　(4)糾正缺氧和酸中毒：面罩和氣囊吸氧，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力及尿素氮值，給予適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

　　(5)適時終止妊娠：一般抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對于早發(fā)型子癇前期治療效果較好者，可適當(dāng)延長孕周，但須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦和胎兒。

　　9、產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))

　　重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3～6日是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應(yīng)每日監(jiān)測血壓及尿蛋白。如血壓≥160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類(卡托普利、依那普利除外)。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者應(yīng)在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院。

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