下一個乳腺癌最常見的部位。在講課的時候，沒有記錯的話，最后的點題給大家講的，所有的乳腺疾病都是外上象限多發(fā)，所以這道題答案選A。在最后的點題中，給大家總結了乳腺癌常考的點，第一個是外上象限多發(fā)，第二個是浸潤性導管癌多見，加上分期的一個竅門。我覺得這個竅門比較簡單，另外就是手術還有化療，我覺得這幾個是重點考察的內容。答案是選擇外上象限。

　　85題咱們也講到了，有些同學經(jīng)常在微博問，說斜疝和直疝的區(qū)別我就是記不住，我說你為什么記不住?同學說我都是死記硬背，我不理解什么叫斜疝和直疝。我當時給大家說了兩幅圖，先看圖再看這道題選什么樣的答案。首先看這幅圖，大家看左邊這幅圖是一個典型的斜疝，而這是通過內換突出的腸管，這是一個典型的斜疝，因為它從血管外側進入到腹部管向下墜入，通過腹部溝管過外環(huán)就能墜入到陰囊，所以這是典型的斜疝。其中右邊這幅圖就是直疝。這個題大家可以看，年輕的男性右腹股溝可復性包塊2年，腫塊還納后，壓迫內環(huán)口不復出，沒有壓痛，術中最有可能發(fā)現(xiàn)的是什么。首先說診斷，有一個典型的特征就是壓迫內環(huán)不再復出。壓迫住內環(huán)部位，如果不再復出的話，疝是通過內環(huán)出來的，診斷是一個典型的直疝，這些描述，疝囊頸位于腹壁下動脈外側是一個最典型的表現(xiàn)。

　　下一個，86題，男性64歲，排便習慣改變，便血兩個月，首先檢查什么。歷年的真題考過這個，但是形式略微不一樣，這個又考到了它。在最后給大家總結的時候，就點了這幾個點，其中診斷方法中直腸指診最重要，啊而手術方式也是歷年考試的重點，當時也給大家講了手術的方式，這個題同學們選對沒有問題。

　　下面就進到A2型題目，A2型題目是最考查臨床思維的，今年最考查臨床思維的題都出在了多選里。A2型的臨床型題目出的比較常規(guī)，沒有什么比較變態(tài)的題目。就點了兩個病，急性梗阻性化膿性膽管炎和急性胰腺炎，這是肝膽外科中最常見或者最容易考查的。

　　先看這道題，男性32歲，男性，32歲，飲酒后中上腹持續(xù)性疼痛6小時，并逐漸加劇，向肩背部放射，伴惡心，嘔吐。心率118，然后中上腹的壓痛比較明顯，然后白細胞升高。有典型一個特征是上腹痛，并且是中上腹痛，另外是疼痛持續(xù)不緩解，這種首先考慮是胰腺的問題。另外胃絞痛基本不考，臨床上也不再重視它，所以基本上就是考肝膽系統(tǒng)的疾病居多。另外是穿孔，穿孔一般都有典型的體征，這個題就是一個持續(xù)的上腹痛，首先考慮胰腺炎，再加上他有飲酒史，這是一個重點的提示，多數(shù)同學都能懷疑到。第一個診斷，急性胰腺炎應該沒有問題。

　　第二個，同學們有爭議，現(xiàn)在都還在爭議，這是我當時給大家點題時候的課件。膽石癥是最常見的原因，腹痛的特點就是正腹正中偏左，然后嘔吐后不緩解，伴惡心嘔吐這些說過，休克是最常見的并發(fā)癥。輔助檢查中我強調了，血淀粉酶、尿淀粉酶還有脂肪酶，但是血淀粉酶和尿淀粉酶嚴重程度不成正比，這個首先不考慮A，所以A就排掉了。有些同學在B和C之間徘徊，高血糖和低血鈣通常預示著疾病的嚴重程度，所以有些同學覺得選C，但是老師覺得選B，腹部增強CT。

　　當時我做課件的時候特意給大家做上去了，因為在書上介紹診斷的時候，胰腺炎大家可以返回去再看，說的是腹部B超容易受到長期的干擾，診斷的效率比較低，而腹部CT是診斷胰腺最佳的手段，因為CT不會受到長期的干擾。臨床中通常診斷胰腺炎的時候都要做一個上腹的CT。增強CT可以顯示胰腺的滲出以及周圍有沒有囊腫這些情況。實際上胰腺炎做不做手術，最重要的是它的壞死廣泛不廣泛，體征明顯不明顯、感染重不重，有壞死的就傾向于手術治療。這是說過的。如果癥狀體征比較輕，壞死比較少，我們可能傾向于保守治療，比較特異性的就是抑制胰酶的分泌，這是胰腺炎比較特殊的治療。綜合這樣，我是覺得選擇D。最后咱們看一下真題的答案就可以了。

　　下一個就是甲狀腺，甲狀腺以后術后的并發(fā)癥，重點考察的就是術后出血引起的窒息，第二常見的就是神經(jīng)損傷，第三常見的就是術后的低鈣血癥。因為在臨床中術后的低鈣血癥引起的手足的抽搐或者面目的麻木比較常見，甲狀腺術后出現(xiàn)呼吸急促、手足持續(xù)性攣縮，這個痙攣診斷一般沒有問題，就是低鈣血癥。

　　同學們一定要注意，診斷最關鍵，如果能夠診斷得了，第二個選項基本能夠做對，這是當時給大家講課時候的一個課件。呼吸困難的時候首先是床旁切開，喉返神經(jīng)損傷，主要就是聲音的嘶啞，喉上神經(jīng)就是飲水嗆咳，說完呼吸困難就給大家說了手足抽搐，主要就是出現(xiàn)了血鈣低于2.0。答案選擇A和C。

　　這個題相對來說比較難，或者中等難度有一點點超綱。118在歷年中考查過一次，第一個題難度非常大，如果同學選不上不用特別糾結，多數(shù)選擇都有困難。這個主要考的是頸椎病，當時在講骨科的時候主要講頸椎病和腰椎病。60歲男性有左手的癥狀，有四肢癥狀的時候一定要考慮是脊髓型的頸椎病。診斷沒問題，其中最難的就是第一問，這個沒有什么竅門，橈骨的骨膜反應是C5和C6這個支配，所以考慮的是頸6的一個病變。診斷最有意義的影像學檢查，有同學有點猶豫，這個題應該是沒有問題的，在腰椎疾病的時候給大家說過，有腰椎間盤突出癥或者有腰椎病的時候，對于顯示椎間盤尤其是脊髓損傷，只有核磁共振對脊髓損傷是敏感的，這題應該是選擇核磁共振，沒有問題，因為這是一個脊髓性的頸椎性，咱們要看脊髓壓迫情況。

　　患者最終的治療方法，出了四個選項，當時給大家總結的這個表，脊髓性的頸椎性就它一個需要手術治療，其它都是盡量保守治療，你會發(fā)現(xiàn)脊髓性頸椎病，D按摩治療肯定是不選的。

　　下一個，化膿性膽管炎，出現(xiàn)了四聯(lián)癥，它不是那么典型，但是考慮診斷沒有問題，講的時候我也說了，對于這個病最重要的就是解除梗阻，沒有其它的竅門，如果不解除膽道感染都是無濟于事的。所以答案選B。

　　燒傷的這道題比較簡單，I度紅是因為損傷比較淺，就損傷了表皮，所以145選擇A，而去除水皰后創(chuàng)面紅潤，痛覺減退是深II度的一個特點，有這個題沒有問題。

　　另外一個就是X線表現(xiàn)為脊柱的椎間隙狹窄性病變的是哪一個，當時我記得非常清楚，脊柱結核，所以這個選擇我還給大家比劃，這個是選擇脊柱結核。而竹節(jié)樣變這個題，考慮為竹節(jié)樣變，這個非常典型，強制性脊柱炎，考慮為竹節(jié)樣變，應該沒有問題。

　　最后一道題是最難的，是目前爭議最多的題。我說一下我的感覺，肋骨骨折非常常見，常見的骨折類型，其中是這樣的一個問題。出現(xiàn)了胸痛，尤其是胸臂的固定壓痛，一個點一壓病人特別疼，另外一個特征，胸廓擠壓征。這種一般我們考慮是肋骨骨折，一定有肋骨骨折，就看它斷了多少。一般常規(guī)的檢查肋骨骨折，最差也要做肋骨的正斜位的X光射片。常規(guī)要查肋骨下方的腹部影像學檢查，有的查CT，有的查B超，B超是最簡單的。主要是肋骨骨折，常規(guī)都要排除肝和脾臟的損傷。所以這兩個常規(guī)的檢查，就是肋骨正斜位加上腹部B超。做完檢查，告訴你斷了一根兩根，第一個反應過來就是不用管它，基本上沒問題。斷一根兩根怎么辦?就是止痛、對癥，最重要的叫做固定，打一個胸帶，讓胸廓的活動程度降低，減少它的疼痛。另外是骨折的錯位相對來說比較少，促進他骨折的愈合，過兩周以后讓他來復查就行了。如果多處的肋骨骨折就是咱們書上講到的連枷胸，主要的問題就是反常呼吸，會影響病人的呼吸功能，這種是需要固定的，最老的是懸吊的固定，另外一個就是現(xiàn)在用的最多的，肋骨也有固定的骨折固定板，通過手術直接把肋骨接上。

　　大家可以看到，沒有反常運動斷了兩根，又是28歲的女性，就是腹部的B超看一下有沒有臟器的損傷，鎮(zhèn)靜止痛是必須的。C和D對大家干擾應該是最大的，其中兩根斷了，沒有反常呼吸運動，作為一個臨床大夫來說不會給她做大手術，就是給她做一個胸帶，打一個胸帶固定一段時間就了，所以徐老師給出的答案是ABD。老年人，我們通常來說會多做一些，咳嗽會激發(fā)腹部感染，有時候給一點化痰藥，一般開三個藥，第一開止疼藥，第二開化痰藥，另外老年人預防性使用點抗生素，理論上有沒有必要再說，咱們就怕肺部感染。所以這道題給大家的解答是ABD。

　　我看了一下，因為病理學部分是我給大家全程講下來的，這個沒什么說的，我看了一下題，無論從強化、沖刺，最后的三套卷來說都是反復強調那些點，我覺得一點懸念都沒有。外科部分最后給大家?guī)�來的就是點題班，外科講了三十個點，給大家都截了圖，有18道題都是點題班上直接說到的疾病。

　　這樣就把2015年的一些題給大家解析了一些。對于2016年同學的建議簡單說一下，還是按照考試大綱復習，另外就是早動手，就看誰復習得最全面，同學們千萬不要迷信押題，你把知識掌握得最全面、牢固，你一定不敗。

　　第一遍復習務必全面，以課本為中心。我經(jīng)常跟同學們舉例子，就跟咱們消毒一樣，第一遍消毒的范圍很關鍵，如果做腹部手術，第一遍消了這么點一塊，第二遍和第三遍不會再消大，所有第一遍看書一定要把面積消得比較大，所有的知識點都要覆蓋，然后越做越精，這才是一個正常的思路。怎么才能覆蓋所有的知識點，第一遍以課本為中心，把所有點都要吃到。這是徐老師最重要的一個建議。有些同學只看講義或者只看什么，這都是錯誤的。在強化班中我們也是力求覆蓋多量的考試點或者知識點，讓同學們在考試中比較得心應手。另外一個，基礎學科最后的階段要看�？键c、易考點，臨床學科在講課的過程中，徐老師明年的課程中也會給大家增加臨床思維的部分，講述一些診療的原則，讓大家碰上這種純臨床性的題目能夠有一個良好的臨床思維，能夠答上來。

　　這就是今年主要的解析。因為時間關系老師講得比較快，同學們如果有什么問題，或者有什么題目拿不準，隨時到我微博上提問，老師有時間第一時間回答問題。2015的同學還有一個復試，同學們，這兩天放松，把以前的壓力全部釋放掉，希望同學們在初試之后放松，然后迎接復試。

　　今天的解析到此為止。咱們做一個小的回答，同學們有哪些題，尤其是外科和病理，有什么拿不準的，這個答案對不對不知道，你就在上面提問，徐老師只要知道現(xiàn)在就能當場回答你。

　　先說第一個，180選什么，我的答案比較明確，腰椎間盤突出導致坐骨神經(jīng)痛的原因是什么，A是錯的，內層受到刺激不會引起癥狀，B，破裂的椎間盤產(chǎn)生化學物質的刺激，這個是正確的。書上提到了。另外書上還提到了，一個是壓迫，另外一個是自身的炎癥，這個炎癥是一個典型的無菌性的炎癥，它沒有細菌感染，所以C也是正確的。這個題實際上是臨床藥師中考的題目，D，神經(jīng)根缺血受壓在別的地方提到過，它是產(chǎn)生疼痛的原因。因為壓迫主要引起的一個病變就是有一個缺血的作用。胃癌那個，我做答案的時候也有點猶豫，咱們講的是病理的分型，組織學分型或者肉眼分型主要就講了三型。胃癌的這個大家可以下去再討論一下，老師非常樂意給大家討論這個問題，因為好多題老師也不是特別的確定。

　　再答一個題目。類風濕的題我這邊沒有，我先把乳腺癌說了。177題，乳腺癌的誘發(fā)因素有循證醫(yī)學證據(jù)的是什么，這個給大家答案是ABC，外科學在乳腺癌的病因部分大家自己看書，第一個是生育比較晚，第二是月經(jīng)初潮時間比較早，第三是肥胖，都是乳腺癌的原因。肥胖可能增加雌激素，乳腺癌是一個激素依賴性的腫瘤，雌激素越多越容易出現(xiàn)發(fā)病的情況，所以肥胖是它的一個原因。而乳腺增生是這樣，理學把乳腺的增生認為是癌前病變，但是在外科學中是這么說的，原話說的是目前對于乳腺的良性病變與腫瘤之間的關系尚不確定，所以這道題的答案老師給的是ABC。

　　因為時間問題，后面老師也在等待做真題的解析，今天就直播到這，同學有什么問題可以到老師的交流平臺跟大家溝通，老師有錯誤的話同學們也給大家反映，大家都發(fā)表自己的意見，因為現(xiàn)在沒有一個明確的答案。

　　今天的解析到這，辛苦各位同學的觀看。(結束)

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