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　　工藝制品廠特大火災(zāi)事故

　　【案情】

　　某工藝制品廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，燒死84人，傷40多人。事故經(jīng)過情況是:該工藝制品廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物，一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫，庫房用木板和鐵柵欄間隔成，庫內(nèi)堆放海綿等可燃物高達二米，通過庫房頂部并伸出庫房，搭在鐵柵欄上的電線沒有套管絕緣，總電問的保險絲改用兩根鋼絲代替。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，廁所改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

　　該廠實行封閉式管理，兩個樓梯中東邊一個用鐵棚欄隔開，與廠房不相通，西邊的樓梯平臺上堆放了雜物;樓下四個大門有兩個被封死，一個被鐵柵欄隔在車間之外，職工上下班只能從西南方向的大門出入，并要通過一條用鐵柵欄圍成的只有0. 8米寬的狹窄通道打卡，全部窗戶安裝了鐵柵欄加鐵絲網(wǎng)。

　　起火原因是電線短路引燃倉庫的可燃物所致。起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機的煙囪效應(yīng)作用下，火勢迅速蔓延至二樓、三樓。一樓的職工全部逃出，正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自己打開窗爬繩逃命。二、三樓 300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓，由于對著樓梯口的西北門被封住，職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出，路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視野不清，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，因而造成重大傷亡。

　　【問題】根據(jù)上述事故案例案情，分析回答以下問題

　　1.根據(jù)事故傷亡程度，應(yīng)該由哪一級進行調(diào)查?

　　2.試分析事故的基本原因?

　　3.提出防止同類事故發(fā)生的措施?

　　參考答案

　　1.該事故造成84人死亡，屬于特別重大事故，根據(jù)我國的事故調(diào)查規(guī)定，應(yīng)該由國家組織調(diào)查，即由國務(wù)院組織、相關(guān)部門參加的調(diào)查組進行事故調(diào)查。

　　2.從事故發(fā)生的經(jīng)過可以看出，該工藝制品廠電工未經(jīng)專門培訓(xùn)，并經(jīng)考核取得操作資格證即上崗作業(yè)，違章安裝電器設(shè)備，電源開關(guān)沒有使用符合規(guī)格的保險絲，電線沒有絕緣套管，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃可燃物，導(dǎo)致事故。從中可以看出該廠雇用無證電工，電線電器安裝不符合要求，是引發(fā)事故的導(dǎo)火索。

　　3.從本案中可以看出，特種作業(yè)人員所從事的工作潛在的危險性很大，一旦發(fā)生事故不僅會給作業(yè)人員自身的生命安全造成危害，而且也容易給其他從業(yè)人員以至人民群眾的生命和財產(chǎn)安全造成重大損失。因此，通過這起事故，要按照“四不放過”的原則，采取如下防范措施:

　　1)重視安全教育培訓(xùn)工作，審查單位各類特種作業(yè)人員，堅持持證上崗;

　　2)根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第23條明確規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，職得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。

　　3)嚴(yán)格責(zé)任追究制度，如果有違反國家安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定的行為，必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

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