2013年安全工程師《案例分析》應試指南：第五章

第五章 典型事故案例分析

　　A.考試內容、在書中位置和重要性要求

　　C.模擬試題

　　針對下述事故案例，分析直接原因、間接原因、責任者、整改措施。

　　案例1

　　8月10日上午，202#廠房32車間沖壓工段3級沖工于樂慶同志與其學員陳連中在100噸偏心沖床(編號4101042)進行茶船(民品)第一道拉伸工序。由于只圖工作效率，在知道沖床安全裝置失靈的情況下，未向有關部門報告，仍進行作業(yè)。10時15分，生產(chǎn)副主任劉陽熙同志檢查發(fā)現(xiàn)陳連中操作時未使用安全裝置，當即進行了批評，但此時陳仍未報告安全裝置失靈的情況。11時，于樂慶上沖床操作，未使用安全裝置及安全工具，將右手伸入危險區(qū)(上、下模)取放零件。11時15分，發(fā)生右手食指2節(jié)、中指三節(jié)、無名指二節(jié)沖傷被截的重傷事故。

　　成勞發(fā)(19XX)23號文和廠技(19XX)504號文明確規(guī)定: 1)安全裝置有故障應停止使用;2)工作中不準將手伸入上、下模之間。廠里舉辦過沖剪床安全技術培訓班。

　　案例2

　　XX年X月X日，清渣班副班長李義在班前會上講完安全注意事項后做了當天的工作安排：由王文、李輝負責吊、翻渣盆，其他人員到氧頂爐爐坑下打掃衛(wèi)生和開氧頂渣車。10時30分左右，清渣工林中明、劉大其將渣車從氧頂爐爐坑開出，行車工張紅將渣車上的渣盆吊起，由王文指揮將渣盆渣盆放在渣場回水池方向第三根柱頭旁打水冷卻，后回家吃中飯。

　　下午13時，王與其他人繼續(xù)清渣工作。約14時30分左右，王文為了擴大工作場地面積，以便于二班操作方便，違反車間“不準重迭渣盆”的規(guī)定，指揮行車工將渣場中央擋道的一個渣盆放在另一個渣盆即上述上午放置的渣盆上，并取掉吊鉤;正要離開時，下方渣盆發(fā)生爆炸，將王文打倒在地，周身著火，燒傷Ⅲ度，面積99.9%，搶救無效于當日18時死亡。

　　調查組認為：渣盆重迭，將下面未冷卻的熔渣殼震破，冷水滲透到下面未冷卻熔渣上，引起水蒸汽爆炸。

　　對熾熱的金屬渣盆打水強迫快速冷卻這種作業(yè)程序已有時日，以前發(fā)生過數(shù)次類似的未遂事故。

　　背景情況：生產(chǎn)任務由去年產(chǎn)鋼5萬噸增加到該年10萬噸,就是有資金也無法停產(chǎn)改造，何況條件還有限。10萬噸鋼的任務要求提前14天完成。對“打水強迫快速冷卻”的作業(yè)程序，車間多次向廠領導反映過。

　　案例3

　　金工一車間三組車工安敏承擔150S50泵軸的加工任務，具體是車絲工序，在C620車床上操作。XX年X月X日上午下班前完成3.25小時(應完成工時定額3.12小時)。上午未穿工作服。

　　下午安繼續(xù)加工任務，仍未穿工作服。約12時45分左右，在其前后工作的丁蘭惠和趙紅忽然聽到安的一聲慘叫，看到安的上衣已被加工旋轉泵軸全部卷上，馬上喊拉電閘，距安20米遠的劉石玉迅即切斷離自己較近的車間電閘。

　　從事故現(xiàn)場清楚可見，安全部上衣(包括內衣)都纏卷在加工的682毫米長的泵軸上，復蓋了從三角夾頭起一大部分泵軸。胳臂位置在泵軸的下方，緊靠三角夾頭處的泵軸部分，并伸向斜上方。頭右部緊靠三角夾頭，而與夾頭接觸部位是裂開的腦漿。身體直掛在車床上，只下裝完好無損。

　　當把纏卷的上衣從泵軸解下時，發(fā)現(xiàn)睛綸袖邊一部分已緊粘在泵軸的“消氣”部位表面。從車床轉述表上可見，事故發(fā)生時車床轉速為 480轉/分。

　　雖有《機械系統(tǒng)安全生產(chǎn)操作規(guī)程》并多次要求和宣傳上班要穿工作服，但這次事故發(fā)生前仍有20%一25%左右的人不按規(guī)定穿戴個人防護用品。此外，車間地面條件很差，工件堆放雜亂。

　　案例4

　　9月25日中班22時30分左右，梳并車間輔助工李小平推著推卷車從二樓上電梯，想到一樓清花車間。車推入電梯門口時，電梯升降機械控制卡忽然斷裂，致使電梯失去控制急劇下沉，正好將剛進入電梯門口的李小平頭部砸中并擠壓在廂門與墻壁之間，造成腦骨破裂死亡。

　　事故發(fā)生后對斷裂零件進行了檢查，發(fā)現(xiàn)有大量翻砂氣孔，該機使用近兩月，沒有超載現(xiàn)象，電梯司機一直按操作規(guī)程操作。

　　事后對電梯生產(chǎn)廠家進行了調查知道，該廠是×縣轉產(chǎn)不久的，第一批產(chǎn)品質量不佳，產(chǎn)品質量檢查手段也不完善(該廠買的這臺電梯就是第一批的產(chǎn)品)。

　　案例5

　　孫女士，37歲。19XX年6月來廠，在檢驗室工作。從新車間籌備時起，就從事與新車間有關的化學分析工作。新車間開車后，每天取樣、做樣，8小時內接觸物料。且當時無防毒面具。住院前1年左右發(fā)現(xiàn)白細胞減少，每月到職工醫(yī)院檢查一次。1998年11月20日至今住院治療。已正式確定為職業(yè)病。住院檢查時白細胞3500，認為不適于再從事化學分析工作，需調離有毒有害崗位。

　　案例6

　　某建筑施工隊在城市一街道旁的一個旅館工地拆除鋼管腳手架。鋼管緊靠建筑物，臨街面架設有10KV的高壓線，離建筑物只有2米。由于街道狹窄，暫無法解決距離過近的問題。而由于某些原因，又不能切斷對高壓線的供電。由于上午下過雨，下午墻上仍比較濕。雖然上午安全員向施工工人講過操作方式，要求立桿不要往上拉，應該向下放，但下午在工地二樓“女幾墻”內工作的泥工馬先生和一普工劉先生仍違反了要求。他們在屋頂上把已拆除的一根鋼管腳手架立桿向上拉開一段距離后，以墻棱為支點，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后放置于屋頂上。馬先生當時穿著化纖衣服。

　　下午上班后在工地二樓屋面“女兒墻”內繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。向上拉開一段距離后，馬、劉以墻棱為支點，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后置于屋頂上。由于斜度過大，鋼管臨街一端觸及高壓線，當時墻上比較濕，管與墻棱交點處發(fā)出火花，將靠墻的管子燒彎25度。馬士文的胸口靠近管子燒彎處，身上穿著化纖衣服，當即燃燒起來，人體被燒傷。劉存富手觸管子，手指也被燒傷。

　　樓下工友及時跑上樓將火撲滅，將受害者送至醫(yī)院。馬士文燒傷面積達50%，由于呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效，于2月20日晚12時死于醫(yī)院。劉存富燒傷面積達15%，三根手指殘疾工作場所間隔不足。

　　經(jīng)查，用人單位沒有該種作業(yè)的作業(yè)指導書，作業(yè)時無現(xiàn)場監(jiān)督;普工劉先生未接受足夠的業(yè)務培訓和安全培訓，泥工馬先生從農村來到施工隊僅僅4天。

　　案例7

　　陜西省“6.13”特大沉船事故。

　　案例8

　　隴海線隴西站貨車顛覆事故。

　　案例8

　　廣東省東莞市興業(yè)制衣廠“5.30”特大火災事故。

　　案例9

　　深圳市“8.5” 特大爆炸火災事故。

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