2010年安全工程師《案例分析》經典試題(二)

　　二、廣東省東莞市制衣裳廠“5.30”特大火災事故

　　1991年5月30日凌晨，廣東省東莞市石排鎮(zhèn)田邊管理區(qū)盆嶺村個體戶(掛名集體)王某一、王某二兩對夫婦辦的興業(yè)制衣廠(來料加工企業(yè))發(fā)生特大火災，全廠付之一炬，造成72人死亡，47人受傷，直接經濟損失達300萬元。

　　1989年期間，王某兩對夫婦自籌資金建成一幢四層樓的廠房。同年11月以王某二之名簽領營業(yè)執(zhí)照開辦石排鎮(zhèn)興業(yè)制衣廠，并與香港三裕公司簽訂來料加工協議，生產塑料雨衣裳。此后，在招收工人，生產、管理等方面都由王某一負責。投產后，生產車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓，原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置。

　　5月20日，加班工人梁某吸煙后扔下煙頭引燃易燃物。當日凌晨4時20分左右，廠一樓突然起火，存放在樓層的大量生產原料PVC塑料布和成品雨衣7萬多件著火，火熱迅速蔓延并封住了這幢四層樓廠房的唯一出口。樓內既無防火栓、滅火器等起碼消防器材，亦無防火疏散通道和緊急出口，還將很多門、窗都用鐵條焊死，造成工人撲火無力，逃避無門。濃煙烈火沿著樓梯和電梯井筒道大量竄入三、四層樓的工人宿舍。當時許多工人正在該樓內熟睡，沒等醒來或還不知這里發(fā)生什么事情，就被熏死或燒死，最終造成64人直接熏死燒死55人從窗口跳樓逃生。逃生人員中，兩人當場摔死，6人摔傷、燒傷過重，搶救無效死亡。共計造成72人死亡，84平方米的廠房燒毀。

　　針對上述事故案例，分析直接原因、間接原因、責任者、整改措施。

　　二、答題要點：

　　1、直接原因

　　(1)物的不安全狀態(tài)

　�、佟叭�合一”：生產車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓;

　　②原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置;

　　③樓內無防火栓、滅火器等起碼消防器材;

　�、軣o防火疏散通道和緊急出口，很多門、窗被鐵條焊死。

　　(2)人的不安全行為

　　①在有很多易燃物的工作場所，加班工人梁某吸煙并亂扔煙頭;

　　②緊急情況下樓逃生時方式不對。